Fractures bimalléolaires

GÉNÉRALITÉS FRACTURES de la partie distale de la fibula et du tibia ARTICULAIRES et donc génératrices d'arthrose TRÈS FRÉQUENTES : 3 ème rang Compromettent la STABILITÉ TRANSVERSALE DE LA CHEVILLE déstabilisation peut être simplement osseuse peut être aussi ligamentaire URGENCE THÉRAPEUTIQUE: restitution de l’anatomie la plus parfaite possible PRONOSTIC le plus souvent lié aux dégâts cartilagineux engendrés par le traumatisme

Rappel anatomique La mortaise tibio-talienne avec un TALUS CENTRE, ELEMENT FONDAMENTAL AVEC UN INTERLIGNE ARTICULAIRE REGULIER C'est une « trochléenne » = ses surfaces articulaires sont en forme de poulie et les os adjacents ne pourront pivoter que dans un seul plan : elle ne possède qu'un seul degré de liberté.

LES LIGAMENTS 2 systèmes principaux : LLE et LLI, 2 systèmes accessoires :Lgts ANT.et POST.

LES LIGAMENTS LATÉRAUX : Ils constituent l'essentiel de l'appareil ligamentaire de la cheville. – Le LLE : 3 faisceaux distincts qui divergent au départ de la ME : FAISCEAUX ANTÉRIEUR, MOYEN ET POSTÉRIEUR. Deux vont vers le talus, et un vers le calcanéum. – Le LLI : deux plans ; UN PROFOND ET UN SUPERFICIEL. Le plan profond est constitué par deux faisceaux tibio- taliens :le faisceau antérieur et le faisceau postérieur. Le plan superficiel, très étalé et triangulaire, forme le ligament deltoïdien. LES LIGAMENTS ANTÉRIEUR ET POSTÉRIEUR : Ces ligaments ne sont en fait que des renforcements capsulaires. A ce niveau, en effet, ce sont les tendons qui jouent le rôle des ligaments.

RAPPEL BIOMÉCANIQUE 1- position de référence 2- flexion-extension et en association 3- abduction-adduction 4- supination-pronation 5- valgus-varus 6- mouvements combinés

-Mouvements combinés

LE MÉCANISME Le plus souvent INDIRECT par un MOUVEMENT PASSIF FORCÉ associant diversement ADDUCTION OU ABDUCTION ET ROTATION AXIALE. Le pied étant fixé au sol, le mouvement forcé du segment jambier détermine la fracture. Cependant pour la compréhension des lésions, il est préférable de considérer que le talus, entraînée par un mouvement forcé du pied, soit responsable des fractures malléolaires par sa bascule dans la mortaise tibio fibulaire

Lesions elementaire MALLEOLE EXTERNE - LES TRAITS SONT transversaux, spiroïdes ou comminutifs MALLEOLE INTERNE LES TRAITS SONT transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). BASI souvent au niveau de l'interligne. TRANS POINTE correspondent à des arrachements du LLI.

Formes particulières Lésions ligamentaires - les lésions du ligament collatéral - les fractures par abduction de type Maisonneuve Fractures des tubercules tibiaux Fractures parcellaires du pilon tibial Lesions de la marge posterieur: lesion Volkmann,Cuneo Lésions ostéochondrales du talus et du tibia

CLASSIFICATIONS  LAUGE - HANSEN (1942)  DANIS - WEBER  DUPARC - ALNOT (1969)  AO – SOIT SUR LE MÉCANISME LÉSIONNEL – SOIT SUR LA HAUTEUR DU TRAIT FIBULAIRE PAR RAPPORT À LA SYNDESMOSE.

Classification de LAUGE-HANSEN Quatre types de gravité croissante définis par deux termes position du pied lors du traumatisme sens de la rotation pathologique du talus SUPINATION R.E. où la lésion 1 ère est la rupture du ligament fibulo tibial antérieur PRONATION R.E. où la fracture de la MI survient en premier PRONATION ABD. désorganisation grave de la syndesmose SUPINATION ADD. où la syndesmose est respectée

Classification de DANIS – WEBER A : sous ligamentaire: RI + ADD ME transverse + MI oblique B : inter ligamentaire: RE ME oblique + rupture du LTFIA + MI ou rupture LLI C: sus ligamentaire : ABD C1 : ABD: ME oblique basse Rupture des LTFI C2 : ABD+RE: ME haute

Classification DUPARC - se réfère à la hauteur du trait sur la fibula par rapport à la syndesmose les fractures par adduction les fractures par rotation les fractures par abduction

Pied bloqué en INVERSION 1.ME sous tuberculaire 2.Syndesmose intacte 3.enfoncement ostéo-chondral sur la berge interne du trait 4.trait MI vertical 1/ FRACTURES en ADDUCTION

Intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire interne vertical s'accompagnant fréquemment d'un enfoncement ostéo-chondral sur la berge interne du trait

Stade 1 Fracture horizontale de la MI Stade 2 - Rupture des ligaments fibulo tibiaux : DIASTASIS - Rupture de la MIO Stade 3 Fracture de la fibula (horizontale si abduction) 2/ FRACTURE en ABDUCTION PIED BLOQUE EN EVERSION

2/ FRACTURE en ABDUCTION

FRACTURE DE MAISONNEUVE Parfois le trait fibulaire est très haut situé, au niveau du col de la fibula, c'est la classique fracture de Maisonneuve. Pour ne pas la méconnaître devant une fracture apparemment isolée de la malléole interne, il faut palper la fibula sur toute sa hauteur et demander une radiographie de la jambe et du genou de face et de profil

Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament fibulo tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture de la fibula, oblique en bas et arrière (haute/basse) Stade 4 : Rupture du ligament fibulo tibial post, membrane interos, diastasis 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE SUS TUBERCULAIRE (EN ABDUCTION) Fr de DUPUYTREN

FRACTURE DE DUPUYTREN

Stade 1 Rupture du ligament FTA ou arrachement de l’insertion Stade 2 Fracture spiroïde de la ME Rupture du ligament FTP Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la MI (trait transversal) ou LLI 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE INTER TUBERCULAIRES (EN ADDUCTION)

DIAGNOSTIC CLINIQUE INTERROGATOIRE DOULEURS IMPOTENCE FONCTIONNELLE DU COU DE PIED -œdème en regard de la fracture de la malléole latérale et médiale selon les cas -luxation tibio-talienne est suspectée devant un pied déjeté en arrière et en dehors,avec un aspect de «coup de hache » péronier – reduction -l’état cutané en regard de la malléole médiale doit alors faire l’objet d’une -surveillance - l’apparition d’une souffrance ou de phlyctène en regard est une contre-indication formelle à tout abord chirurgical

Examen radiologique: - en urgence -> Rx de face, Rx de profil -en cas de fracture marginale postérieure, un Scanner peut compléter le bilan Rx de face: - talus doit être cerclé par une bande radiotransparente d’épaisseur égale de la malléole médiale à la pointe de la malléole latérale - l’angle talocrural permet d’évaluer la longueur de la fibula – 4-11 gr - l’espace entre la malléole médiale et le talus doit être égal à la distance entre le talus et le tibia distal. (medial clear space) - l’évaluation de la syndesmose se fait classiquement en mesurant la superposition du tubercule tibial antérieur sur la malléole latérale mieux - mesure de l’espace clair entre le bord interne de la fibula et le bord externe du tubercule postérieur (3-4 mm) Rx de profil : centrage du talus sous le tibia,malleole post

Traitement orthopédique - réservé aux fractures peu déplacées et stables ou aux patients âgés - fractures isolées de la malléole latérale - plâtre cruropédieux peut être relayé par une botte à la 3 ou 4 semaine (8 semaine) -la contention est supprimee en moyenne – semaine Les contre-indications au traitement orthopédique sont : réduction impossible à obtenir sous analgésie adaptée ; existence d’une fracture verticale de la malléole médiale dans le cadre d’une fracture en supination–adduction ; existence d’un fragment postérieur de grande taille raccourcissement important de la fibula ; atteinte de la syndesmose avec un diastasis tibiofibulaire.

CRITERES RADIOLOGIQUES 1.Longueur de fibula respectée 2.Bonne réduction de la malléole médiale 3.Chevauchement normal de la fibula et du tubercule tibial antérieur. 4.Interligne joue du talus MI non élargi 5.Parfaite congruence de l’interligne de face et de profil

Traitement chirurgical - vise à obtenir une réduction anatomique et à la maintenir par un montage stable afin d’envisager une rééducation la plus précoce possible. Installation: garrot, décubitus dorsal, décubitus ventral Installation en décubitus dorsal: lutter contre RE Installation en décubitus ventral: l’exposition du secteur postérieur du cou-de-pied Voies d’abord: doivent être adaptées aux conditions anatomiques locales doivent impérativement laisser une cicatrice souple et indolore Règles: aucune incision ne doit être réalisée sur un relief osseux ; tout décollement cutané est interdit ; l’exposition du foyer s’effectue uniquement en sous-périosté. l’incision cutanée est rectiligne et suffisamment longue pour éviter toute tension pendant les manœuvres de réduction et d’ostéosynthèse.

Secteur latéral - voie d’abord est habituellement préfibulaire, au ras du bord antérieur Secteur médial - au ras du bord antérieur du massif malléolaire

Voie postéromédiale: verticale, siège 1 à 2 cm en arrière du pilier postéromédial; mobilisation du tendon TP, LFO, LFH

Ostéosynthèse Malléole latéral – plaque vissée - la plaque doit être parfaitement adaptée au relief osseux - stabilisation préalable du foyer - six à huit corticales par fragment en cas de plaque utilisée seule ; - quatre corticales par fragment en cas de synthèse mixte Malléole médiale - deux vis de 3,5 ou 4 fragment de petite taille - deux broches parallèles Hauban malléolaire

Fracture de Cunéo et Picot - abord postéromédial ;fixation est réalisée par trois broches sagittales horizontales en triangulation remplacées par des vis à corticale (de 3,5 ou 4 – tête de 6) en compression avec rondelle.

Équivalents de fractures bimalléolaires: - vissage du foyer fibulaire -> voie antéromédiale prémalléolaire pour inventaire des lésions ligamentaires Fracture complexe fibulaire – os avec plaque Diastasis talomalléolaire médial – reinsertion Atteintes de la syndesmose: vis de syndesmodèse Fracture de Maisonneuve: - vissage selon les critères définis par Heim: deux vis parallèles, immédiatement au-dessus de syndesmose - brochage en croix Lésions avec fracture du tubercule antérieur: -vissage

Fractures graves Enfoncements ostéochondraux Fractures ouvertes – toujours anteromediale

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