LES LUXATIONS CARPOMETACARPIENNES DES DOIGTS LONGS: A PROPOS DE 28 CAS Zribi.W, Krid. N, Zribi.M, Ellouz. Z, Gdoura. F, Trigui M, Ayedi. K, Keskes. H Service d’orthopédie traumatologie CHU Habib Bourguiba Sfax

INTRODUCTION Luxation carpométacarpienne (LCM): lésion rare en traumatologie de la main. la sémiologie clinique n’est pas spécifique Le bilan radiologique permet de confirmer le diagnostic Traitement: réduction en urgence+stabilisation

MATERIELS ET METHODES Étude rétrospective 28 cas de LCM De Janvier 96 à Avril 2007 Service orthopédie et traumatologie CHU Habib Bourguiba de Sfax

MATERIELS ET METHODES Epidémiologie Nombre moyen de cas/an: 3 cas /an Age: 15- 47 ans. Moyenne: 28 ans Sexe: 100% hommes Coté dominant atteint dans 21 cas Origine: 24 cas urbains, 4 ruraux

MATERIELS ET METHODES Diagnostic fait en urgence dans 23 cas Symptomatologie: dominée par une triade: Douleur Impotence fonctionnelle Œdème et déformation Bilan RX basé sur: RX de face et de profil de la main

MATERIELS ET METHODES Anatomopathologie et classification On a adopté la classification de Costagliola (basée sur le nombre des métacarpiens atteints) pour classer les lésions en 3 types: - spatulaire isolée - spatulaire partielle - spatulaire complète luxation spatulaire isolée: 21 cas ( du 5ème rayon dans 20 cas) luxation spatulaire partielle: 5 cas luxation spatulaire complète: 2 cas

MATERIELS ET METHODES Sens de déplacement Lésions associées 26 cas de luxations dorsales 1 cas de luxation palmaire 1 cas de luxation divergente Lésions associées Fracture métacarpienne: 22 cas Fracture des os du carpe: 3 cas Lésions des parties molles: 4 cas Mécanisme lésionnel Choc direct: 11 cas Choc indirect: 13 cas (10 coups de poing) Ecrasement: 4 cas

MATERIELS ET METHODES Rééducation: faite dans 80% des cas Traitement: chirurgical dans tous les cas avec un délai moyen de 1 à 3 jours Réduction: à ciel fermé dans 24 cas à ciel ouvert dans 4 cas Stabilisation: assurée par un embrochage dans tous les cas (1 à 6 broches) Immobilisation post op: attelle antébrachiale maintenue pendant 4 semaines en moyenne (14- 42j) Délai d’ablation broche: 15-90j (30j en moyenne) Rééducation: faite dans 80% des cas

RESULTAT Recul minimum de 12 mois (12-118 mois) Les résultats ont été étudié selon la cotation de Guimares sur 12 points tenant compte de la douleur, des déformations, de la force musculaire et de la mobilité

RESULTAT les résultats radiologiques Les surfaces articulaires carpo-métacarpiennes Les troubles rotatoires Les défauts de réduction La consolidation osseuse

RESULTAT Ainsi on a obtenu 86% de bons résultats 27% de douleurs au serrage Aucune instabilité ou trouble rotatoire Petite proéminence: 3 cas Déformation majeure: 1 cas Déformation handicapante: 1 cas Raideur: 1 cas Algodystrophie: 1 cas

RESULTAT Résultat radiologique bonne surface: 9 cas pincement 5ème interligne: 9 cas fusion complète: 2 cas cal osseux exubérant: 6 cas algo: 3 cas arthrose: 3 cas Pincement 5ème fusion carpo-métacarpienne cal exubérant algodystrophie

DISCUSSION Les LCM représentent 0,31% des lésions de la main Olong et Gérard: 3 cas de LCM sur 40000 RX de la main Lésion de l’homme jeune Traumatisme de haute vélocité

DISCUSSION Les LCM: classées par les auteurs selon le siège (Allieu), le nombre des métacarpiens atteints (Costagliola) et le sens de déplacement (Masquelet) La luxation dorsale est plus fréquente que la luxation palmaire (Sedel, Polizac) Les luxations spatulaires partielles et isolées sont les plus fréquentes (Henderson, Lawlis)

DISCUSSION Diagnostic clinique difficile Peut passer inaperçue (19% des cas dans la série d’Henderson) Le diagnostic est toujours radiologique Mestdagh préconise 3 incidences (face, profil, oblique) Allieu recommande un examen TDM dans les lésions complexes et pour faire le diagnostic des lésions associées

DISCUSSION La réduction est le 1er temps du traitement Elle est pratiquée sous anesthésie générale ou loco- régionale Traction axiale complétée par une pression manuelle sur les bases des métacarpiens luxés

DISCUSSION Traitement orthopédique: adopté par quelques auteurs(Diez et all- Oni et Mackenny) Ils préconisent ce traitement en absence d’œdème important et en cas de lésions fraiches Surveillance clinique et radiologique hebdomadaire

DISCUSSION Benoit et all: la réduction orthopédique simple doit être abandonnée vue l’incidence des déplacements secondaires après fente de l’œdème Traitement chirurgical avec embrochage: traitement de choix devant des lésions instables Tous les auteurs insistent sur la fixation interne des LCM a cause de sa fiabilité pour maintenir la réduction

DISCUSSION La réduction peut être faite à ciel fermé avec un embrochage percutané La chirurgie à ciel ouvert est recommandée (Garcia et all) en cas de: Réduction imparfaite synthèse des os du carpe traitement retardé lésions complexes ou des parties molles lésion instable par incarcération capsulaire Articulations carpo-métacarpiennes accessibles par un abord dorsal L’abord palmaire est préconisé en cas de lésions nerveuses associées

DISCUSSION Nous préconisons la chirurgie à ciel ouvert en cas de: Dégâts tissulaires importants Echec du traitement orthopédique Lésions irréductibles par manœuvres externes Immobilisation: adjuvant nécessaire quelle que soit la technique chirurgicale adoptée Rééducation: temps essentiel dans le traitement surtout dans les lésions complexes

DISCUSSION l’arthrodèse a été indiquée par certains auteurs (Masquelet, Ahmad, Catonné) en cas de: prise en charge retardée comminution importante empêchant toute réduction lésions ostéo-chondrales majeures

DISCUSSION Le système de cotation a été choisi pour évaluer nos résultats après la constatation de l’importance donnée par les patients à la récupération fonctionnelle malgré la présence inconstante de faibles douleurs à la main Pas de corrélation significative entre les résultats et le nombre de métacarpiens luxés, le délai diagnostic et thérapeutique, la situation de la fracture associée et la durée du maintien des broches Les résultats ont été bons dans la majorité des séries (Lawlis, Guimares, Garcia)

DISCUSSION Le traitement orthopédique peut donner moins de bons résultats Il n’y a pas de différence significative entre une réduction orthopédique + embrochage percutané et une réduction avec embrochage à ciel ouvert La réduction avec embrochage systématique nous parait une attitude de sureté

DISCUSSION L’absence de lésions associées a été un facteur de bon pronostic La présence de lésions nerveuses ou des parties molles et la persistance d’une subluxation peuvent assombrir le pronostic et aggraver la diminution de la force musculaire La douleur est généralement bien supportée et ne représente pas un handicap pour les patients

CONCLUSION LCM: lésion rare diagnostic suspecté cliniquement Bilan RX standard permet de confirmer le diagnostic Réduction par manœuvres externes et stabilisation par embrochage: gold standard pour garantir les bons résultats et prévenir les complications surtout l’arthrose

MERCI