Le Cancer de la Prostate en 2017 Dépistage ou Détection Précoce? DPC Onco-Urologie clinique du Cap d’Or Villa Brignac Mardi 7 Février 2017 Docteur Christophe LEGON

Le cancer de la prostate en France Cancer le plus fréquent en France (incidence: 16% des Kc; 28% chez l’homme) Age moyen au diagnostic: 70 ans 5ème rang des décès par cancer ( 3ème chez l’homme) Augmentation de l’incidence jusqu’en 2011 puis baisse et stabilité Baisse régulière de la mortalité depuis fin des années 90 (surtout chez < 70 ans) Pratique d’une détection précoce depuis la fin des années 90 Amélioration de la prise en charge thérapeutique CaPRC métastatiques Cancer de prostate résistant à la castration / baisse de la mortalité attribuée à deux facteurs principaux…

Mesure de Santé Publique Le Dépistage Consiste à rechercher la maladie de façon systématique dans une population asymptomatique. Objectif: réduction de la mortalité spécifique et amélioration de la qualité de vie / coût de la démarche Mesure de Santé Publique Données scientifiques Politique de Santé pour un territoire donné

La Détection Précoce Consiste à rechercher la maladie chez un patient asymptomatique considéré individuellement Implique un colloque singulier entre le médecin et son patient

Le dépistage du CaP est particulièrement controversé Résultat des mortalités spécifiques apparemment contradictoires des 2 plus grosses études randomisées: Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Que sait-on aujourd’hui? Aucun bénéfice du dépistage CaP pour l’état de santé globale de la population dépistée Le dépistage du CaP diminue la mortalité spécifique de la maladie ( ERSPC: gain de survie spécifique 21% à 13 ans; Goteborg 42%) Aucune étude n’a établi de bénéfice… / European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

…Mais alors, d’où vient la polémique? Des USA et de l’étude PLCO: Aucun bénéfice sur la mortalité spécifique…Mais… Résultat biaisé du bras témoin (90% des hommes avaient eu plus de tests PSA que le bras dépistage!!!) Résultats inexploitables pour établir des recommandations de pratique Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian

Or seule… L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommandait en 2012 (PLCO): ne plus informer les patients du possible dosage du PSA (risque de Surdiagnostic et stt Surtraitement) …Conséquence polémique aux USA… augmentation des CaP évolués ou métastatiques due à la moindre prescription du PSA! PLCO que l’on sait maintenant biaisée

Bénéfice avéré: La détection précoce diminue considérablement les formes métastatiques au diagnostic, limitant la morbidité et les coûts des traitements des formes avancées

… en France L’incidence des cancers métastatiques augmente de 72% entre 2004 et 2013 (92% pour les 55-69 ans) Mise en place d’un suivi épidémiologique des formes métastatiques au diagnostic à partir des bases médico-économiques de l’assurance maladie et par le réseau des registres de cancer Patients les plus à même de bénéficier d’un traitement curatif!

Consensus Recommandations INCa, CNAMTS, HAS : Informer de façon éclairée les hommes avant de leur prescrire un dosage du PSA DECISION PARTAGEE Bénéfices, incertitudes, effets secondaires de la détection précoce Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés/ non pas un dépistage appliqué à une tranche d’âge sans discernement, mais une détection précoce, éclairée, issue d’un colloque singulier entre un patient et un médecin!

Informer Le surdiagnostic peut conduire au risque de surtraitement: Complications de la procédure diagnostique (biopsies) Complications de la prise en charge retenue (SA ou traitement curatif) Conséquences psychologiques et sociales du diagnostic de cancer

Permettre de limiter les inégalités de soins Evaluer La stratégie de détection précoce doit être évaluée conjointement par l’AFU et les agences de santé. Améliorer la prise en charge à chaque étape (diagnostic, gestion des effets secondaires induits). Information au patient, RCP, PPS, EPP Permettre de limiter les inégalités de soins Plan Personnalisé de Soin, Evaluation des Pratiques Professionnelles

Association Française d’Urologie AFU Points clés de la stratégie de détection précoce du CaP Hommes en bon état général avec probabilité de survie prolongée Information non ambiguë indispensable Recherche des facteurs de risque (familiaux et ethniques), le toucher rectal et le dosage du PSA A partir de 50 ans, ou 45 ans si facteurs de risque Interrompue à 75 ans Répéter probablement tous les deux ans si facteurs de risque Procédure à évaluer Recommandations AFU / cancer familiaux ou génétiques (cancer du sein, parent premier degré) consultation onco-génétique, antillais, Afrique noire

Seuls les c… ne changent pas d’avis… L’USPSTF a lancé une procédure de révision de ses recommandations, et les services Medicare et Medicaid ont suspendu leur projet de décourager les hommes de réaliser un test PSA et de sanctionner les médecins les prescrivant attendant les nouvelles conclusions de l’USPSTF… … LOL US Preventive Services Task Force

Surveillance annuelle du PSA Mr N., 52 ans, enseignant AF: Père, 76 ans, CaP métastatique osseux AP: Thrombocytémie essentielle (mutation calreticuline) AAS 75 PA en 2001 & décembre 2004 Janvier 2005: Dysurie, PSA 7, TR sensible LD 40 ans ttt alpha-bloquant Surveillance annuelle du PSA

QCM 1 Le CaP à forme héréditaire est majoritairement monogénique. Le CaP à forme héréditaire survient préférentiellement avant 50 ans. Un parent de premier degré atteint d’un CaP doit faire rechercher un CaP à partir de 50 ans. La race asiatique est prédisposée au CaP. La cuisine méditerranéenne favorise le CaP. 1 Réponse juste Réponse 2. Polygénique dans 95% des cas ( mutation BRCA1 et BRCA2) histoire familiale de Ca du sein

Mr N., 52 ans, enseignant 2006: Dysurie UCRM: maladie du col vésical ttt XATRAL LP 10 …………. Avril 2016: PSA 5.61 rapport L/T 13.5% TR: T2a base droite, 30g IRM: 1 nodule 19 mm base droite PI-RADS 2

QCM 2 Une dysurie d’installation rapide chez un homme jeune est évocatrice d’un CaP débutant. Il est important de traiter correctement une PA parce que la PC fait le lit du CaP. Un taux de PSA>4 un mois après une PA correctement traitée chez un homme jeune indique des biopsies de prostate. Un rapport PSA L/T < 15% est d’une bonne spécificité pour le CaP. L’IRM 3 TESLA est un excellent examen pour le dépistage des CaP de bas grade ( Gleason 3). 1 Réponse juste Réponse 2

Mr N., 52 ans, enseignant PBP Juin 2016: 2/12 score Gleason 6 (3+3) 6/12 & 4/13 mm base droite Faible risque de D’Amico RCP 26/06/2016 propose chirurgie

QCM 3 L’IRM est l’examen de choix pour la décision de biopsies prostatiques parce que le TR et le dosage du PSA sont souvent pris en défaut. L’échographie endorectale est moins sensible que le TR pour le diagnostic de CaP débutant. Un taux de PSA < 1 ng élimine un CaP. Un CaP à faible risque diagnostiqué chez un homme de moins de 50 ans nécessite un traitement curatif dans les 6 mois. La décision thérapeutique indiquée en RCP est nécessairement appliquée au patient. 1 Réponse juste Réponse 2

Mr N., 52 ans, enseignant Surveillance Active Aout 2016: PSA 5.09, TR T2a Octobre 2016: PSA 3.9 Suit scrupuleusement le régime alimentaire Décembre 2016: PSA 6.07, TR T2a IRM: 3 lésions PI-RADS 3 BIOPSIES le 01/02/2017

QCM 4 La Surveillance Active est une alternative référencée au traitement à visée curative du CaP à faible risque. La SA impose un suivi semestriel du PSA uniquement. Les biopsies de prostate ne sont pas nécessaires en cas de progression au cours d’une SA. L’IRM fait parti de l’arsenal diagnostique imposé par une SA. Les Ultrasons focalisés (Focal One) font parti de l’arsenal thérapeutique du CaP localisé de l’homme de moins de 60 ans. 1 Réponse juste Réponse 1

QCM 5 Une surveillance active, une curiethérapie, une radiothérapie externe ou une prostatectomie peuvent toutes être proposées en cas de CaP à faible risque chez un homme de moins de 70 ans. La chirurgie robot-assistée est plus performante que la chirurgie ouverte ou la coelioscopie sur le résultat carcinologique et les effets indésirables. Les troubles de la continence et la dysfonction érectile ne sont pas un facteur limitant à la décision chirurgicale. L’information pré-thérapeutique au patient doit inclure la rééducation périneo-sphinctérienne et les injections IC de prostaglandine. Le sphincter artificiel urinaire AMS 800 & la prothèse d’érection doivent être expliqués au patient avant une décision de prostatectomie radicale. 1 Réponse fausse Réponse 2