APPORT DU SCANNER MULTIBARRETTES DANS LES TRAUMATISMES DU BASSIN M. BEN MESSAOUD, J. MORMECHE, M. RAFAA, O. AZAIZ, R. ALLANI, H. MIZOUNI, I. TURKI, E. MENIF

Introduction Les traumatismes du bassin sont une pathologie fréquente avec une mortalité élevée, aggravée par la fréquence des lésions associées pouvant compliquer la stratégie thérapeutique. Le diagnostic lésionnel précis est fondamental.

OBJECTIFS Préciser l’apport du scanner multibarrettes dans le diagnostic et le bilan lésionnel précis des fractures du bassin. Description simplifiée des repères anatomiques du bassin afin d’interpréter facilement les fractures du bassin. Déduire la classification adéquate qui est la base de la prise en charge thérapeutique.

Matériels et méthodes: Etude rétrospective de 20 polytraumatisés Entre janvier et décembre 2010. Tous les patients ont été explorés par un body scanner avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé Reconstructions multiplanaires (MPR) : plans sagittal et coronal et reconstructions tridimensionnelles. Bilan exhaustif des lésions associées pelviennes (organes pelviens, vaisseaux, nerfs, hématomes pelviens) et extra pelviennes. Analyse du type de fracture selon la classification de Tile modifiée AO pour les fractures du bassin et de Letournel-Judet pour les fractures du cotyle.

Résultats: Age moyen de 33 ans avec des extrêmes de 17 et 74 ans Prédominance masculine sexe ratio 3/1 Type de lésion : 9 fractures du bassin isolée soit 45% 7 fractures du cotyle isolée soit 35% 4 fractures à la fois du bassin et du cotyle soit 20% Fréquence des lésions associées 10%lésions thoraciques 10% lésions fémorales associées 10%lésions cérébrales 10% lésions rachidiennes 30% lésions abdominales

On a ainsi contabilisé 13 fractures du bassin et 11 fractures du cotyle réparties comme suit: Fractures stables Tile A = 9 soit 70% Fractures partiellement instables Tile B = 4 soit 30% pas de fractures instables C dans notre série . 6 fractures simples du cotyle soit 54,5%: paroi post (2), transverse pure (2), colonne post (1), paroi ant(1). 5 fractures complexes du cotyle soit 45,5%: fracture en T(2), fracture de deux parois (1), fracture transversale + paroi postérieure(1), colonne antérieure + hemi- transversale postérieure (1)

discussion: Choix de la classification de Tile dans les fractures de l’anneau pelvien Classification internationale la plus utilisée. Recommandée par l'OTA (Orthopeadic trauma Association) et l’American College of Surgeons Committee on Trauma. Permet une appréciation de la stabilité.

Classification des interruptions de l’anneau pelvien selon Tile Tile A : Arc postérieur intact Continuité postérieure de l’anneau pelvien → Absence d’instabilité Tile B : Lésion incomplète de l’arc postérieur Interruption de l'arc antérieur et de l'arc postérieur mais respect d’une charnière verticale osseuse ou ligamentaire → Instabilité horizontale Tile C : Lésion complète de l’arc postérieur Lésions antérieures et postérieures et ascension d'un ou des deux des deux hémibassins. → Instabilité verticale

Procédures à suivre pour classer une fracture du bassin 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C) : L'arc postérieur de l'anneau pelvien est-il intact (Type A) ou rompu (Type B ou C) ? Si l'arc postérieur de l'anneau pelvien est rompu, s'agit-il d'une rupture incomplète (Type B, ou s'agit- il d'une rupture complète (Type C)?

2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3) Pour une fracture de Type A . S'agit-il d'une fracture de l'os iliaque (A1 ou A2) ou du sacrum (A3) ? Pour une fracture de Type B S'agit-il d'une rupture incomplète unilatérale (B1 ou B2) ou bilatérale (B3)? Dans le cas d'une rupture incomplète unilatérale, s'agit-il d'une ouverture de l'anneau par un mécanisme de rotation externe (B1) ou d'une fermeture de l'anneau par rotation interne (B2) ? Pour une fracture de Type C : S'agit-il d'une rupture complète unilatérale (C1 et C2) ou bilatérale (C3) ? Si la rupture complète de l'arc postérieur est unilatérale, la partie controlatérale de l'arc postérieur est-elle intacte (C1) ou est-t-elle le siège d'une rupture incomplète (C2)?

Fracture de l’aile iliaque droite avec hématome au niveau du muscle fessier (flèche bleue) Fracture de l’apophyse transverse de L5( flèche rouge) Fracture type A1 de Tile associée à une fracture de l’apophyse transverse de L5

Fracture des branches ilio et ischio pubienne et du sacrum B1

Disjonction sacro-iliaque avec fracture des deux branches ilio et ischio pubienne  fracture type B2 de Tile

Fracture du cotyle Classification de R. Judet et E. Létournel  conception anatomique de l'os iliaque en deux colonnes antérieure et postérieure.

Repères postérieurs Repères antérieurs Bord antérieur du cotyle Aile iliaque Bord antérieur de l’os iliaque Repères postérieurs Bord postérieur de l'os iliaque Bord postérieur de l'acetabulum

CLASSIFICATION DE JUDET ET LETOURNEL A- FRACTURES ELEMENTAIRES OU SIMPLES Fractures de la paroi postérieure. Fractures de la colonne postérieure. Fractures de la paroi antérieure. Fractures de la colonne antérieure. Fractures transversales. B - FRACTURES COMPLEXES OU ASSOCIÉES Au moins deux fractures simples Fractures en T Fractures de la colonne postérieure + paroi postérieure. Fractures transversales et postérieures (+ luxation postérieure ou centrale de la tête fémorale ) . Fractures de la colonne antérieure +hémi transversale postérieure. Fractures des 2 colonnes .

1. Fracture de la paroi postérieure Atteinte isolée de la partie postérieure du cotyle Trait de fracture sagittal ou oblique Fréquemment associée à une luxation postérieure du fémur  recherche de fragments osseux incarcérés dans l’interligne

2. Fracture de la colonne postérieure Fracture de la paroi postérieure se propageant à la branche ischio-pubienne et à l’aile iliaque La face interne endopelvienne du cotyle est fracturée

3. Fracture de la paroi antérieure Le trait débute au niveau de l’épine iliaque antéro inférieure, atteint la paroi antérieure et se termine dans la branche horizontale du pubis. Trait sagittal ou oblique se termine dans la branche horizontale du pubis Fragment osseux intra articulaire dans 2/3 des cas, luxation antérieure fréquente de la tête fémorale

4. Fracture de la colonne antérieure Fracture de la paroi antérieure se propageant à la branche ischio-pubienne et à l’aile iliaque

5. Fracture transversale Trait de fracture de direction antéro- postérieure séparant l’os coxal en 2 gros fragments supérieur et inférieur Coupes axiales peu informatives Intérêt des reconstructions coronales et sagittales et surtout 3D

Fracture complexe – Colonne et paroi postérieure 4-6% – Transversale + paroi postérieure 9- 17% – En « T » 10-11% – Colonne antérieure + hémi- transversale de la colonne post 6-7% – 2 colonnes 22%

Quelques règles simples aident à l'interprétation des coupes TDM dans les fractures complexes 1° Les éléments intacts sont aussi importants à noter que les structures lésées. 2° La direction du trait : frontal dans les fractures des colonnes(3), sagittal dans les fractures transversales (2) et paroi (1). 3° Fracture de l'aile iliaque = atteinte de la colonne antérieure. Celle-ci peut être isolée ou associée à une hémi-transversale postérieure ou à une fracture de la colonne postérieure. 4° Les fractures des colonnes sont souvent associées à une fracture de la branche ischio-pubienne homolatérale Fracture ischio-pubienne associée ? Non Oui paroi antérieure colonne antérieure paroi postérieure colonne postérieure fracture transversale

Sur les vues endopelviennes les fractures de parois ne sont pas visibles. Seules les fractures suivantes sont visibles : – Colonne postérieure – Transversale – Colonne antérieure

Fracture de la paroi postérieure avec luxation de la tête fémorale Luxation postérieure de la tête fémorale (flèche rouge) avec fragment intra articulaire( flèche jaune) Vue exopelvienne sans et après soustraction de la tête fémorale Fracture de la paroi postérieure avec luxation de la tête fémorale

Fracture transversale à gauche et paroi antérieure à droite Sur une coupe axiale le trait est sagital et se déplace de dedans en dehors Le trait interrompt d'avant en arrière le bord antérieur de l'os iliaque et la ligne ilio-pectinée, la surface acétabulaire, le bord postérieur de l'os iliaque. L'aile iliaque et le cadre obturateur sont intacts.

Fracture en T Fracture transversale + trait de refend vertical dans l'arrière–fond et le cadre obturateur (flèches)

Fracture en T associée à une fracture verticale du sacrum trans-sacrée (flèche)

Conclusion  Le scanner multibarrettes, grâce aux différents protocoles de reconstructions, permet un bilan anatomique, vasculaire et viscéral précis des fractures du bassin afin de déduire une classification des lésions qui oriente de façon efficace la prise en charge du patient.