Les activités médiatisées UE 4.4 S4 NHJ - IFSIE

Objectifs du cours Définir l’activité médiatisée. Identifier les différentes médiations. Comprendre le sens de la médiation thérapeutique en psychiatrie. Ouvrage de référence: MORASZ Laurent, L’infirmier en psychiatrie, Masson, Paris, 2004.

La médiation : définition La médiation est un support, le support étant l’activité. C’est un intermédiaire entre le patient et le soignant. C’est aussi un support à la relation, la communication, la rencontre.

L’objectif de la médiation Le sens donné à l’activité est fonction de son objectif Activité occupationnelle? Activité réadaptative? Activité à visée psychothérapique? Activité éducative? Activité thérapeutique / sociothérapique en psychiatrie?

L’objectif de la médiation L’objectif de la médiation est en lien avec : La structure et le projet institutionnel: s’agit-il d’un projet en maison de retraite, en cancérologie, en CATTP …? Le projet de soin du patient.

L’effet groupe L’activité médiatisée sous tend une notion de groupe (au moins deux personnes). Le groupe est un lieu d’échanges et d’interactions. Cet espace permet de travailler le lien social, la relation à autrui.

L’activité occupationnelle L’objectif relève du plaisir, de la distraction, mais aussi de la convivialité, de l’échange. Ex: jeux de cartes en EHPAD, promenade avec une personne déficiente dans un lieu de vie….. Relève souvent de l’activité des AMP (ex: psychiatrie long séjour et lieu de vie) et des animateurs (maisons de retraite). Le processus de soin peut être présent, mais il n’est pas prévu et inscrit dans le projet de soin.

L’activité réadaptative Relève davantage du rôle des ergothérapeutes et éducateurs que des infirmiers. Elle concerne les patients susceptibles de se réadapter à une activité professionnelle, par ex en milieu protégé. Elle s’inscrit dans un projet de réinsertion du patient, lorsque l’amélioration clinique est satisfaisante.

L’activité réadaptative Les objectifs : Renouer avec la réalisation d’une tâche. Se réapproprier une dynamique de travail. Les objectifs peuvent être également d’ordre thérapeutiques: faciliter l’expression, réintroduire la notion de réel, stimuler les plans cognitifs, physiques, psychoaffectifs, la socialisation …. Les objectifs nécessitent une collaboration entre l’équipe soignante et de réadaptation (interdisciplinarité).

L’activité à visée psychothérapique Ces activités sont dirigées par des psychothérapeutes. Les objectifs et l’animation de l’activité sont en lien avec l’approche théorique du thérapeute (psychanalytique, cognitiviste, comportementale, psychosociale…).

L’activité à visée psychothérapique Les objectifs : Travail sur le vécu émotionnel et affectif (ex: groupe de parole en cancérologie, dans le contexte du sida, groupe de parole en psychiatrie … ) Approcher les affects des patients par une activité médiatisée, telle la musique (musicothérapie) ou autres (art-thérapie en psychiatrie), conte (prise en charge des enfants) ….

L’activité à visée psychothérapique Les objectifs : Travail sur les défaillances cognitives : ateliers mémoire en EHPAD auprès des personnes atteintes de maladie d’Alzheimer (peut être aussi dirigé par des infirmiers). Travail sur les dysfonctionnements du système familial: les médiations en thérapie familiale. Elles se réfèrent à l’approche systémique.

L’activité socioéducative Elle relève des soins éducatifs, donc du rôle infirmier. Ex: groupes en soins éducatifs en diabétologie, alcoologie, en lien avec les troubles alimentaires …. Voir avec l’UE: soins éducatifs.

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Le cadre des groupes à médiation : S’inscrivent dans un projet de soins. Les activités sont programmés (durée, lieu …) Des infirmiers en sont les référents (un ou 2). Dans certaines structures et projets de soins, elles relèvent d’une prescription médicale, discutée en réunion clinique. Elles peuvent aussi relever du rôle propre. Il est nécessaire que le soignant aie des compétences dans l’activité dirigée (formation continue).

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Article R4311-6 du code de la santé publique: «Dans le domaine de la santé mentale …l’infirmier(e) accomplit les actes suivants : activités à visée socio thérapeutiques individuelles ou de groupe.

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Le cadre des groupes à médiation : Il va dépendre de la structure de soins concernée : Le CATTP (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel) : le patient (adulte, enfant, adolescent) vient au CATTP un temps dans la journée dans le but de s’intégrer dans une activité de groupe. Le choix de l’activité et son objectif est fonction du projet de soin du patient (le patient est acteur de son projet).

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Le cadre des groupes à médiation : L’hôpital de jour: le patient est présent sur des journées ou demi-journées et participe aux activités en fonction de ses objectifs de soins. Outre les activités structurées et planifiées, il y a des activités informelles sur la gestion du quotidien. Le service « long séjour »: le patient « vit » dans le service. L’objectif des activités est multiple, en fonction du projet du patient et de la problématique du patient.

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Le cadre des groupes à médiation thérapeutique: Le terme « thérapeutique » signifie « soigner » quand il s’agit d’une activité (de même quand il s’agit d’un entretien ou d’un accompagnement), alors qu’il signifie « guérir » dans le traitement curatif. « Thérapeutique » signifie ce qui peut amener une atténuation des symptômes, une modification, un changement au niveau psychologique, relationnel, social, cognitif….….

Les activités thérapeutiques en psychiatrie Ce qui rend l’activité « thérapeutique » c’est aussi le travail clinique qu’elle suppose : L’élaboration du projet de soin et des objectifs de soins. Le travail d’élaboration clinique après l’activité : réflexion autour du groupe, de chaque patient … Cette élaboration doit être réinvestie dans les projets institutionnels et de chaque patient. La réflexivité du soignant : il se questionne, se remet en question si nécessaire et prend du recul.

Objectifs et supports des activités Les activités visant l’expression du patient : Peinture, sculpture, terre, musique, photolangage, les ateliers écriture, le théâtre, les marionnettes … Le cadre est défini rigoureusement, mais l’animateur garde une attitude non directive, centrée à la fois sur le groupe et chaque patient. Ces activités peuvent être animés par un spécialiste, mais des infirmiers sont présents pour assurer le travail clinique. Ils gardent parfois le rôle de « garant du cadre thérapeutique de l’activité ».

Objectifs et supports des activités Les activités sociothérapeutiques Les objectifs peuvent être la revalorisation, le travail sur l’estime de soi, la capacité à nouer et renouer des liens sociaux, la socialisation … Ex: ateliers cuisine, groupes de lecture, création d’un journal, les activités de loisirs accompagnées (sport, culture…)

Objectifs et supports des activités Les activités axées sur le corps Travail sur l’image du corps, le schéma corporel, la perception des limites entre soi et non soi … Ex: équitation (poney pour les enfants), piscine, le judo (enfants surtout), qi gong, certains sports…

Le rôle de l’infirmier dans cette pratique Il est garant du cadre thérapeutique: il gère le temps, le lieu, ouvre et clôt la séance, rappelle les règles du groupe, introduit la consigne, maintient le cadre… L’aspect « répétitif » et « ritualisé » du cadre a son importance. Il gère la dynamique du groupe: régule les échanges, sollicite les personnes, évalue les interactions, recentre les échanges sur l’objet du groupe….

Le rôle de l’infirmier dans cette pratique Une autre fonction concerne le travail d’élaboration pendant l’activité : Il fait un travail d’observation clinique: repérage des éléments individuels et groupaux … Il assure une écoute active: utilisation des attitudes aidantes, le non jugement, climat de confiance et de sécurité affective, respect, confidentialité… Il fait un travail d’analyse: il met en lien ce qui se vit dans le groupe avec la connaissance préalable qu’il a des patients.

Le rôle de l’infirmier dans cette pratique Une autre fonction concerne le travail d’élaboration pendant l’activité : Il a une fonction contenante: les contenus latents ou manifestes qui émergent du groupe sont décodés et restitués aux patients sous une forme assimilable. Il repère les mouvements transférentiels: cela implique d’être dans une position qui est à la fois à l’écoute du groupe et de soi-même afin de maintenir une juste distance. Il effectue un travail de distanciation après les séances: prises de notes qui vont l’aider dans cette mise à distance (à différencier des transmissions faites à l’équipe pour l’élaboration du travail clinique).

Le sens de la médiation thérapeutique C’est un processus de soin La médiation est une scène sur laquelle va se manifester la vie psychique du patient, en faisant appel à sa créativité, son imaginaire. Des représentations, des ressentis sont mobilisés et des résistances se manifestent : le travail clinique va tendre à dépasser ces résistances pour investir le support thérapeutique. La relation d’aide psychologique est mobilisée tout le long de l’activité.

Le sens de la médiation thérapeutique C’est un espace de neutralité Le matériel utilisé a une fonction de neutralité pour le soignant. Le regard lié à la relation soignant-soigné est détourné vers l’objet de la médiation, ce qui diminue la séduction. Le soignant devient un médiateur.

Le sens de la médiation thérapeutique C’est un espace transitionnel La scène où se joue la médiation est une aire transitionnelle: elle joue un rôle d’intermédiaire entre le patient et le soignant. Comme le jeu, l’activité permet de comprendre le mode de relation de la personne à son environnement. Cela permet de travailler le lien entre ce qui est de la réalité interne du sujet et ce qui est de l’ordre de la réalité externe. De même, l’activité en groupe permet de travailler sur ce qui relève du soi et du non soi.

Le sens de la médiation thérapeutique C’est un espace de projection Le processus de soin s’opère par la projection. La projection consiste à faire sortir de soi des éléments qui vont se déployer sur cette aire transitionnelle. Ainsi la production de la personne pendant l’activité reflète une réalité fantasmatique sous-jacente, inconsciente. Ces représentations inconscientes vont induire des images, des sentiments, des idées, des affects qui vont arriver dans l’espace thérapeutique.

Le sens de la médiation thérapeutique L’effet thérapeutique Le travail du soignant va être de permettre la verbalisation de tous ces affects : il s’agit d’aider la personne à mettre en mots ces représentations et affects. « La médiation est donc un travail de liaison et de sens » (Morasz, p.166). La transitionnalité induit le travail de mentalisation (permet de « jouer avec sa pensée », se regarder agir…).

Le sens de la médiation thérapeutique L’accès au symbolique Ce qui permet l’accès à ce travail de mentalisation, c’est l’investissement d’un objet commun à tout le groupe (l’activité médiatisée). Cet investissement commun produit du symbolique car il y a partage d’un même objet et espace de culture.