L’ABC de la CPRE (ERCP) Dr X De Koninck 2 mars 2012, SPO

L’ABC de la CPRE (ERCP) Principes de base Historique Rappels anatomiques Voies bilaires-vésicule Pancréas Sphincter d’Oddi Indications CPRE Préparation patient Petit matériel de base Bases du cathétérisme et coordination médecin-infirmière Complications CPRE

CPRE : principes de base Opacification Rétrograde voies biliaires et pancréatiques par abord endoscopique Via la papille duodénale (ampoule de Vater) Endoscope à vision latérale Fluoroscopie radiologique pour la vision des canaux

CPRE : principes de base

ERCP-MRCP

Un peu d’histoire de la CPRE 1968 : première description A l’époque : pas d’écho, pas de scanner, quasi pas de sérologie pour hépatite Avant CPRE Ictère = domaine exclusif chirurgie Maladie pancréas = chirurgie 1968-1974 : purement diagnostique 1974 : première sphinctérotomie endoscopique 1979 : première prothèse biliaire

Un peu d’histoire de la CPRE Développement Echographie : années 70-80 Scanner: années 80-90 IRM : années 90 Echoendoscopie : années 80 -90 CPRE devenue pratiquement uniquement thérapeutique. Donc moins d’indications, plus difficile d’acquérir une expertise

Rappels anatomiques

Rappels anatomiques Variantes anatomiques de l’arbre biliaire Le hile hépatique est mieux dégagé si patient en décubitus dorsal

Rappels anatomiques Figure 20.  Normal and variant bile duct anatomy. L = left hepatic duct, RA = right anterior hepatic duct, RP = right posterior hepatic duct. Drawings show the normal anatomy (A), trifurcation (B), a short right hepatic duct (C), continuation of the right anterior hepatic duct into the common hepatic duct (D), drainage of the right posterior hepatic duct into the left hepatic duct (E), and drainage of the right anterior hepatic duct into the left hepatic duct (F). Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378 ©2008 by Radiological Society of North America

Rappels anatomiques Variantes implantation vésicule biliaire

Rappels anatomiques : pancréas Processus unciné Papille majeure Canal Santorini Canal Wirsung Papille mineure

Wirsungographie Parenchymographie ! A éviter Risque de pancréatite

Rappels anatomiques Pancréas divisum

Anatomie sphincter d’Oddi

Indications CPRE (1) (Diagnostic-opacification) + prélèvements (brossage biopsie) Traitement de l’obstruction des voies biliaires Calculs voies biliaires principales ou intra-hépatiques, en particulier si compliqués d’angiocholite : sphinctérotomie, extraction Tumeurs : ampoule, pancréas, voies biliaires, métastases comprimant les voies biliaires, autres Stenting plastique ou métallique Sténoses bénignes : pancréatite chronique, sténose post-opératoire : stenting Fistules biliaires post-opératoires : stenting plastique

Indications CPRE (2) Maladies pancréatiques Pancréatite aigue biliaire (cancer pancréas) : surtout l’obstruction biliaire. Brossage diagnostique Pancréatite chronique douloureuse Calculs pancréatiques : lithotritie externe, sphinctérotomie, désobstruction Sténose pancréatique :stenting Fistule pancréatique : stenting Pseudo-kystes +/- combiné cystostomie sous echo-endoscopie

Préparation ERCP Patient Identification A jeun ? Antibiothérapie prophylactique ? Si obstruction bilaire Anticoagulants et/ou Plavix stoppés (aspirine autorisée si stent coronaire ou risque cardio-vasculaire de l’arrêt élevé Voie d’entrée fonctionnelle Dentier enlevé.

Préparation ERCP (2) Radio-protection : Installation patient : Tablier protecteur + tablier propre Patiente : y-a-t-il un risque de grossesse ? Installation patient : matelas Position le plus souvent sur le ventre Si intubation, laisser sur le dos puis positionner Plaque bistouri patient

Préparation ERCP (3) Matériel anesthésie Respi et branchement Monitoring Ballon de ventilation, embout Matériel intubation : laryngoscope, tubes, mandrin intubation difficile Canules d’aspiration Drogues anesthésie

Préparation ERCP (4) Matériel d’endoscopie Colonne video Aspiration Bistouri, plaques, raccords Duodenoscope redésinfecté avant l’examen ! Canal de l’élévateur Petit matériel et accessoires Soit salle dédicacée : armoire rangement Soit salle de radio : charriot

Préparation ERCP (5) Table de matériel de base Champs propres Seringues purgées (! Bulles) contraste et physio étiquetées Flapule de serum physiologique Flapule de produit de contraste vasculaire Catheters, sphinctérotomes Mandrins hydrophiles Ballon d’extraction S’informer du type prévu de procédure

Le petit matériel Cathéters Sphinctérotomes : Simple ou double lumière Droit ou précourbé Extrémité radio-opaque, métallique, effilée Adapté papille mineure Sphinctérotomes : Double ou triple lumière Fil de coupe monofilament ou tressé Longueur fil variable (20 ou 30 mm)

Sphinctérotome

Cathétérisme de la voie biliaire Abord de bas en haut, 11h-12h, puis redresser

Cannulation pancréas Abord perpendiculaire, direction 01h-02h

Cathétérisme : schématiquement « chausse pied » 3 2 1

Cathétérisme : schématiquement

Cathétérisme : schématiquement

Cathé mandrin-assisté

Sphinctérotomie

Coordination cathé-mandrin infirmière-médecin Dans voies bilaires Infirmière Médecin Tendre le mandrin endoscope

Système « rapid exchange » Médecin Infirmière

Extraction calcul cholédocien

Prothèse plastique Drainage temporaire Sténose maligne voies biliaires avant décision opératoire éventuelle Empierrement cholédocien Fistule biliaire Sténoses biliaire bénignes pancréatite chronique Sténoses wirsung

Prothèse biliaire métallique expansible

Complications CPRE Pancréatite : 3 à 5 % la plus redoutée Légère ou modérée : 90 % Sévère : mortalité (0.07 %) Hémorragie : immédiate ou retardée (! melena post ERCP) Légère : cliniquement évidente, chute Hb < 3 g/dl, pas de transfusion Modérée : nécessité < 4U transfusée, pas d’intervention angio ni chirurgie Sévère: transfusion 5 U sang ou +, intervention (angiographique or chirurgicale) Perforation (<1 %) : toute douleur post ERCP mérite considération Infection

Complications CPRE (1) Infections Cholecystite : calcul cystique, stent obstruant cystique Angiocholite (frissons, fièvre) : si drainage insuffisant Calcul résiduel Migration précoce ou occlusion de prothèse Secteur hépatique non drainé dans tumeur du hile Nosocomiale : !! Soin particulier dans la désinfection de l’élévateur et de son canal

Complications CPRE (2) Pancréatite : facteurs de risque

Complications CPRE (3) : pancréatite Prévention pancréatite post CPRE Efficaces : Administration Diclofenac ou Indomethacine (suppo) immédiatement avant ou après Limiter nombre de tentatives et volume injection dans pancréas : chérir le mandrin en place avant sphinctéro Cathétérisme aidé du fil guide Placement prophylactique petite prothèse pancréatique 5 F Inefficaces : somatostatine, Octreotide, Gabexate, Ulinastatine, corticoides, PAF, IL10, contraste hypo-osmolaire, Insufflation CO2 ….

Complications CPRE (4) : hémorragie Liée à la sphinctérotomie Risque : 1 à 2 % Facteurs de risque : Liés au patient: coagulopathies, reprise des anticoagulants dans les trois jours, Cirrhose Child C, dialysés, saignement durant la procédure, angiocholite Facteurs anatomiques: diverticule peripapillaire, Bilroth 2, sténose orifice papillaire, calcul enclavé Facteurs techniques: longueur sphinctéro, recoupe de sphinctéro, coupe trop rapide, pré-coupe à la pointe.

Complications CPRE (4) : hémorragie Traitement : Endoscopique Tamponnement par ballon Injection adrenaline Coagulation Clips Stent couverte (?) Embolisation par artériographie Chirurgie

Complications CPRE (5) : perforation < 0.5 % Soit instrumentale (duodenum) Soit papillaire (sphinctérotomie) Soit biliaire (dilatation, mandrin) Le plus souvent rétropéritonéale Douleur, fièvre R/ médical (rétropneumo): 80 % Clips , prothèse, sonde naso-gastrique, jeune antibiotique. Concertation chirurgien R/ chirugical (20 %) si perforation péritoine libre ou si échec R/ médical

Sphinctérotomie biliaire et pancréatique