Fuks David Institut Mutualiste Montsouris Paris Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer? Fuks David Institut Mutualiste Montsouris Paris

Lithiase biliaire 10 à 15% population adulte occidentale Jørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995 Prédominance féminine 3/1 Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966 Pour ce faire, je vais débuter cette présentation en amont de la CAL en vous parlant de la lithiase biliaire qui concerne 10 à 15% de la population adulte dans les pays occidentaux On observe une prédominance féminine chiffrée à 3 femmes pour un homme

Histoire naturelle 1 à 4% /an symptomatique NIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993 % survenue complications Lorsqu’on s’intéresse à l’histoire naturelle de la lithiase biliaire, on observe que 1-4% des patients porteurs d’une lithiase biliaire vont devenir symptomatiques Et quand on focalise notre attention sur l’incidence des complications de cette lithiase, on note qu’après 20 ans de suivi quasiment 20% des patients vont présenter une complication dont la plus fréquente est la 5 10 15 20 Années Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med 1982

Cholécystite aiguë lithiasique Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul La CAL correspond à une inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction du canal cystique ou du collet vésiculaire par un calcul

Incidence Augmentation incidence x3 Avant 50 ans N=6317 Après 50 ans N=2406 Douleurs non spécifiques 39% 16% Appendicite 32% 15% Cholécystite aiguë lithiasique 6% 21% Occlusion 3% 12% Les personnes âgés semblent plus particulièrement concernés Dans une série colligeant plus de 8000 patients, elle touchait seulement 6% des patients de moins de 50 ans et plus de 20% des patients de plus de 50 ans. On peut noter au passage que le sex ratio se modifie également avec l’âge, ce qui pourrait suggérer l’influence de l’imprégnation en oestrogène et en progestérone sur l’histoire naturelle de la CAL. Augmentation incidence x3 Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007 Coût direct 5,8 milliards $ /an (US) Kim WR Hepatology 2002

Critères diagnostiques Avant 2007 Absence critère consensuel diagnostic et gravité Murphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 Après 2007 Quand on regarde la littérature à propos de la prise en charge de la CAL, il y a un avant et un après 2007. Avant 2007, il n’existait aucun critères consensuel diagnostique ou de gravité. On notait dans la littérature une grand variabilité de la définition de la CAL avec l’utilisation du signe de Murphy comme principal critère diagnostique alors que sa sensibilité n’est que de 60%. En 2007, ont été publiées les Tokyo Guidelines

Critères diagnostiques A. Signes locaux d’inflammation Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy B. Signes généraux d’inflammation Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP C. Examen morphologique systématique Échographie, scanner, IRM En 2012, un nouvel article a été publié sur les Tokyo Guidelines. Aucune modification n’a été effectuée mais il a été simplement introduit la notion de diagnostic suspecté et de diagnostic définitif Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

Critères de gravité Grade I CAL légère Grade II CAL modérée Patient en bon état général, sans inflammation majeure Grade II CAL modérée GB >18000/mm3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire Grade III CAL sévère Défaillance(s) d’organe(s) (hépatique, cardiologique, rénale, pulmonaire, neurologique, hématologique) Enfin la CAL sévère qui associe une ou plusieurs défaillance d’organe Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

Quand opérer? Grade I Grade II Grade III Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Antibiothérapie Evaluation de la gravité Retournons à nos patients avec CAL On a débuté l’antibiothérapie selon les recommandations Et maintenant, intéressons nous a la CAL de grade I La cholécystectomie est depuis de nombreuses années considérée comme un traitement efficace de la CAL Les questions qui se posent sont de savoir par quelle voie d’abord opérer? Par voie ouverte? Par voie coelioscopique? Et enfin, quand réaliser cette cholécystectomie? Tout de suite? Plus tard? Bien plus tard? Grade I Grade II Grade III 9

Quand opérer? Juin 2010 La seconde question concernant la cholécystectomie était de savoir quand opérer. On a la chance d’avoir une méta analyse sur le sujet On s’aperçoit d’emblée que la définition de la cholécystectomie précoce est variable selon les séries Juin 2013

Quand opérer? Gurusamy K Br J Surg 2010 La seconde question concernant la cholécystectomie était de savoir quand opérer. On a la chance d’avoir une méta analyse sur le sujet On s’aperçoit d’emblée que la définition de la cholécystectomie précoce est variable selon les séries Gurusamy K Br J Surg 2010

Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010 Quand opérer? Nouvelle complication calculs 17-36% Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires) 45% de conversion dans ce sous-groupe Le problème de la cholécystectomie différée est lié au fait qu’environ 30% des patients présentent une nouvelle complication lié aux calculs Une partie de ces patients va être réhospitalisée et que parmi eux 18% nécessitent une cholécystectomie en urgence Parmi ces patients opérés plus précocement que prévu, le taux de conversion est de 45% Ces chiffres permettent également de répondre à la question : « est-il possible de traiter la CAL uniquement par des antibiotiques? » La réponse est clairement non Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010

Quand opérer? Conversion Le taux de conversion est similaire entre cholécystectomie précoce et tardive Dans cette méta-analyse, il n’y avait pas de différence en fonction de l’expérience du chirurgien dès lorsqu’il avait opéré plus de 25 cholécystites au préalable

Plaies voies biliaires Quand opérer? Plaies voies biliaires Il en était de même que pour le taux de plaies des voies biliaires Gurusamy K Br J Surg 2010

Quand opérer? Pertes sanguines Tardive > Précoce Un des points les plus importants est la diminution de la durée hospitalisation grâce à cholécystectomie précoce Tardive > Précoce Gurusamy K Br J Surg 2010

Durée totale d’hospitalisation Quand opérer? Durée totale d’hospitalisation Un des points les plus importants est la diminution de la durée hospitalisation grâce à cholécystectomie précoce Précoce > Tardive Gurusamy K Br J Surg 2010

Quand opérer? Quel délai précisément? NS (Gurasamy Cochrane 2006) En pratique, il faut opérer les patients le plus rapidement possible. Mais jusqu’a quand peut-on les opérer en toute sécurité? Ce point est toujours débattu dans la littérature, Pour ce qui est du taux de conversion, il semble exister un seuil à partir du 5ème jour Pour ce qui est des complications, l’analyse de la Cochrane n’a montré aucune différence entre 4 et 7 jours. NS (Gurasamy Cochrane 2006) Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006

Coût Canada, 2012 Un des points les plus importants est la diminution de la durée hospitalisation grâce à cholécystectomie précoce UK, 2010 UK, 2009

Coût Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce Un des points les plus importants est la diminution de la durée hospitalisation grâce à cholécystectomie précoce Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce

Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée Qualité de vie Un des points les plus importants est la diminution de la durée hospitalisation grâce à cholécystectomie précoce Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée

Quand opérer? Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Pour la CAL de grade I, maintenant on sait qu’il faut proposer une cholécystectomie coelioscopique précoce On ne sait simplement pas encore s’il faut continuer l’antibiothérapie Cholécystectomie coelioscopique précoce 21

Faut-il opérer? Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Puisque la CAL de grade II est au croisement de la CAL de grade I et de grade III, on va s’intéresser à la CAL de grade III Cholécystectomie coelioscopique précoce Drainage vésiculaire en urgence Traitement des défaillances d’organes 22

Faut-il opérer? Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Antibiothérapie Grade I Grade II Grade III Pour la CAL de grade II, la cholécystectomie précoce doit être privillégiée dans les formes modérément inflammatoires alors que les formes vraiment inflammatoires doivent être drainées en urgence Cholécystectomie coelioscopique précoce Drainage vésiculaire en urgence 23

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 Faut-il opérer? Non si patient conserve risque opératoire élevé Oui si: – Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II) – Après correction des défaillances (Grade III) Faut-il opérer le patient après drainage vésiculaire Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 Quand opérer? Non si patient conserve risque opératoire élevé Oui si: – Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II) – Après correction des défaillances (Grade III) Faut-il opérer le patient après drainage vésiculaire Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Conclusion La cholécystectomie précoce est recommandée car elle sûre et permet de diminuer la durée totale d’hospitalisation et donc le coût global mais au prix d’une chirurgie plus longue. Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une limite supérieure autour du 5ème jour.