Quel bilan digestif avant chirurgie du prolapsus postérieur ? X.Lesage, J.M Godchaux

I - PRE Bilan pré-opératoire 1. Diagnostic 2. Prise en charge 3. Si IA 4. Si dyschésie II - Prolapsus rectal interne III - Rectocèle bilan pré-opératoire Conclusion

Prolapsus rectal extériorisé Rectocèle

I - PRE Bilan pré-opératoire 1. Diagnostic Ex morphologique du colon Accroupi test du miroir Rechercher enterocèle (fréquent ++ 44%*) IRM dynamique ou defecographie (opacification du grêle) Mellgren A Dis Col Rectum 1994; 37: 1133-41 Deval B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 22-9 Bremmer Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 1477-83

I - PRE Bilan pré-opératoire 2. Prise en charge Correction anatomique et bénéfice fonctionnel (IA, constipation) Technique opératoire Voie haute? Rectopexie (+/- sigmoidectomie) Voie basse? Delorme (résection muqueuse) Altemeier (amputation rectale périnéale) Sigmoïdectomie associée? Colectomie étendue? Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126

I - PRE Bilan pré-opératoire 3. Si IA Si une voie haute est envisagée : Bilan IA pré-op peu utile amélioration dans 75% des cas: fibrose péri-rectale, Réfl.Anal Inh., constipation post-op Données contradictoires dans la mise en évidence de facteurs défavorables: intérêt d’un bilan plutôt en post-op si IA persiste MAR hypotonie danger Repos < 10 mmHg Cont. Volontaire < 50 mmHg Defecographie canal court, ouverture de l’angle AnoR.* Williams JG Dis Col Rectum 1991; 34: 209-16 Yoshioka Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8

I - PRE Bilan pré-opératoire 3. Si IA Si une voie basse est envisagée : Prudence avant d’envisager une voie basse Delorme : baisse compliance et Vol.Max.Tol. Altemeier : +/- amputation d’une partie du rectum Pas d’études prospectives sur les facteurs de risque de persistance de l’IA après chir voie basse Pas de bilan systématique pré op (50% amélioration pour le Delorme) EEA pour éliminer une rupture du SE : voie basse Delorme + sphincterroraphie Pigot F Courrier de colo-procto 2003; 4:97-99 Pescatori Int J Colorectal Dis 1998 ; 13 : 223-7

I - PRE Bilan pré-opératoire 4. Si dyschésie Aggravation d’une constipation ou de novo après voie haute: Fréquence 40 à 80% Dissection péri-rectale, trouble sensibilité colique ou motricité rectale, section des ailerons… Pas de facteurs prédictifs MAR, Radiol. Intérêt du TTC pour identifier un groupe à risque Gallot troubles de la statique rectale 104eme AFC 2002 Arnette ed Denis P GCB 1990 ; 14 : 328-33 Speakman CT Br J Surg 1991 ;78 : 1431-3

I - PRE Bilan pré-opératoire 4. Si dyschésie TTC à la recherche d’une constipation de transit associée : Stase colon G 60 à 90h : sigmoïdectomie associée (respect de la jonction recto- sigmoidienne) : voie haute Diminue le risque de constipation post-op Pas de facteurs prédictifs d’un résultat favorable - Stase diffuse > 100h ou inertie colique : colectomie associée? Sayfan Br J Surg 1990 ; 77 :143-5 Mc Kee Surg Gyn Obst 1992 ;174 :145-8 Lllkonen Int J Colorect Dis 1992 ; 4 :219-22 Lehur Courrier de coloprocto 2003; 4:100-4

I - PRE Bilan pré-opératoire Defecographie : Fixité du rectum à la concavité sacrée en poussée…voie basse ? Décollement complet du haut rectum…pexie ? Diagnostic de l’enterocele - Dans le boudin rectal - Dans la cloison recto-vaginale PigotF Hepato-gastro 1997;4: 311-7 Sielezneff I Dis Colon Rectum 1999; 42: 367-73

PRE I - PRE Bilan pré-opératoire Rectopexie +/- sigm EEA MAR IA IRM /defeco Normo-continent Dyschésie Voie basse TTC

II - Prolapsus rectal interne 5% des TSP Constipation opiniâtre, dyschesie++, SUSR +/- symptomatique… Diagnostic difficile : Fréquence élevée dans les groupes témoins (50%) Importance de la confrontation clinique/imagerie defecographie/IRM dynamique Bilan pré-op: recherche d’un prolapsus antérieur associé Prise en charge..tt médical, résection muqueuse, pexie… Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126

III - Rectocèle bilan pré-opératoire 1. Diagnostic Ex clinique bonne VPN mais VPP faible (60%) Diagnostic et caractère fonctionnel posé par excès… Defecographie Fréquence des rectocèles asymptomatiques! 80% pour les F; 10 à 20% pour les H Critères de prise en compte > 3 cm de profondeur Stase du produit de contraste Agachan Dis Colon Rectum 1996; 39: 899-905 Van Dam Dis Colon Rectum 1997; 40: 201-7

III - Rectocèle bilan pré-opératoire 2. Prise en charge MAR et anisme (dyssynergie abdomino-périnéale) Si chir DAR disparaît 1/3 des cas; n’influence pas le résultat fonctionnel… Valeur de référence avant chir. EEA si suspicion clinique ou anamnestique de RSE: voie d’abord périnéale Defecographie ou IRM Prolapsus génito-urinaire Recherche d’une enterocele (ATCD chir pelvienne: hystérectomie…) voie haute Van Dam Dis Colon Rectum 2000 ; 43 :1556-60 Tjandra JJ Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1544-50

III - Rectocèle bilan pré-opératoire 2. Prise en charge Option médicale? Option chirurgicale Voie d’abord? Kiné post-op?

III - Rectocèle bilan pré-opératoire 2. Prise en charge Tt médical (vacuité rectale, suppo déclencheurs +/- laxatifs et biofeedback) Dyssynergie AR en MAR Si option chirurgicale: voie d’abord Haute si enterocele ou prolapsus associée (defeco ou IRM) Anale - si intégrité sphinctérienne (fonctionnelle MAR et anatomique EEA) - Sullivan? Longo Star? Périnéale si réparation sphinctérienne (EEA) ou myorraphie à associer Sielezneff Dis Col Rectum 1999 ; 42 : 367-73 Pigot GCB 2001 25 :982-8 Van Dam 1996 Int J Colorectal Dis 11 :238-42

III - Rectocèle bilan pré-opératoire 2. Prise en charge Tt médical MAR Defeco/IRM Rectocèle Tt chirurgical voie périnéale voie anale voie haute EEA

Aide à la prise en charge++ CONCLUSION Aide au diagnostic Quantification du trouble Prolapsus masqués : génital-urinaire, elytrocèle, entérocèle … Aide à la prise en charge++ Option médicale Orienter la voie d’abord Haute, basse…