GI20 Apport de l'IRM dans le diagnostic des complications de la maladie de crohn C. ZARRAD, R. KHARRAT, S. BOURKHIS, I. BEN YAKOUB, F. OUESLATI, N. MNIF. Service de radiologie hopital Charles Nicolle.

Introduction et définitions La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire granulomateuse chronique du tractus gastro-intestinal caractérisée par une atteinte qui prédomine sur le grêle terminal dans 30 à 40 % des cas. Cependant elle peut atteindre n’importe quel segment du tube digestif. L’intestin grêle est atteint dans 80 % des cas, le côlon dans 50 %. Le diagnostic de la maladie repose sur un faisceau d’arguments cliniques, morphologiques et histologiques.

Introduction et definitions L’évolution chronique de la maladie est caractérisée par des poussées entrecoupées par des phases de rémission. L’occlusion intestinale, les sténoses, les abcès, et les fistules sont les complications habituelles de cette affection à un stade avancé. Rarement, un mégacôlon toxique, et certains cancers tels que le lymphome et l’adénocarcinome peuvent survenir.

objectifs On s’est proposé dans ce travail de préciser l’apport de l’imagerie par résonnance magnétique dans le diagnostique des complications de la maladie de crohn.

Materiels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portants sur trente patients ayant une maladie de Crohn confirmée. Ces patients ont été explorés par une entéro IRM devant la suspicion d’une complication de leur maladie .

Aspects techniques L’appareil utilisé était une IRM de 1.5 Teslas GE 1,5 à l'aide d'une antenne corps (Body Array). Préparation : un jeun depuis au moins 6 heures était requis. L’acquisition a été réalisée trente minutes après ingestion de 500 cc de Mannitol permettant d’obtenir un remplissage homogène de la lumière intestinale. L’injection d’antispasmodique IV ou IM avant l’acquisition n’était pas systématique L’installation du patient a été faite en décubitus dorsal.

protocole Les séquences réalisées sont : Une séquence SSFSE en coupes axiales et coronales. Une séquence Diffusion en coupes axiales et coronales. Une séquence Fiesta en coupes coronales. Une séquence LAVA avant puis après injection de produit de contraste gadolinés (70 secondes et 5 minutes) en coupes axiales et coronales.

résultats Dans notre étude nous avons retrouvés Quatre patients avec des collections intrapéritonéales. Six patients présentant une sténose de type inflammatoire. Deux sténoses fibreuses. Quatorze fistules anorectales. Deux fistules iléo vésicales. Une fistule iléo colique et parietale. Une fistule borgne. Deux cas d’invagination iléocoecale.

Les sténoses DISCUSSION L’IRM permet le bilan d’extension de la maladie de chron et de différencier entre sténose inflammatoire ou fibreuse. Sténose inflammatoire Sténose fibreuse T2 Hypersignal Isosignal ou hypersignal Diffusion hypersignal hyposignal Rehaussement important faible Paroi Epaissie Peu épaisse

Les sténoses DISCUSSION Patiente de 54 ans adressée dans un tableau sub-occlusif avec un syndrome inflammatoire biologique Coro T1 GADO Coro Fiesta Epaississement inflammatoire de la dernière anse iléale en isosignal T2, important rehaussement après gadolinium et dilatation des anses en amont.

Les sténoses DISCUSSION Patient de 25 ans diagnostiqué récemment d’une maladie de crohn en poussée avec un syndrome occlusif Axiale Fiesta Coro Fiesta Coro T1 GADO Epaississement inflammatoire de la dernière anse iléale en isosignal T2, important rehaussement après gadolinium et dilatation des anses en amont.

Les sténoses DISCUSSION Patient de 35 ans porteur d’une maladie de crohn avec résection de la dernière anse iléale et anastomose iléo colique réadmit dans un tableau d’occlusion intestinale subaigue. Coro T1 GADO Coro Fiesta Sténose fibreuse de l’anastomose iléocolique avec un discret épaississement pariétal et en iso signalT2, infiltration de la graisse adjacente, discret rehaussement par le gadolinium et une distension des anses en amont.

Les sténoses DISCUSSION Patient de 25 ans présentant un syndrome occlusif sur maladie de crohn . A l’endoscopie aspect prolabé et in franchissable de la valvule de bauhin . Épaississement de la dernière anse qui siège dans le coecum. CROR FIESTA CORO T1 GADO CORO T1 GADO Epaississement inflammatoire de la valvule iléo-caecale en isosignal T2, important rehaussement après gadolinium et prolapsus intra caecal. L’ensemble est responsable d’une dilatation du grêle en amont.

LES Fistules DISCUSSION Elles sont aussi bien détectées par l’entéro-scanner que par l’entéro-IRM. Les fistules dans les atteintes rectales et anales sont bien explorées par l’imagerie en coupe. L’IRM apparaît comme un examen de choix pour la classification des abcès et des fistules périanales avec ou sans préparation particulière.

LES Fistules DISCUSSION Patiente de 54 ans porteuse d’une maladie de Crohn connue avec apparition de fistules périnéales. Coronale T2 Fat Sat Coronale T2 Fat Sat Axialale T2 sans Fat Sat 1 2 3 Fistule complexe active en hypersignal T2 (1), rehaussement après gadolinium (2), a point de départ sigmoïdien donc extra sphinctérien (1), avec deux trajets inter sphinctériens (1, 3). Les orifices secondaire étant situé à la face interne des deux fesses.

LES Fistules DISCUSSION Patiente de 50 ans porteuse d’une maladie de Crohn connue, suspicion de fistule colovésicale. sagittales T2 sagittales T2 après traitement Fistule sigmoido-vésicale active en hypersignal T2 sur le bilan initial (1). L’aspect est devenu fibreux , filiforme en hyposignal T2 sur le contrôle aprés traitement temoignant de son refroidissement.

Les abcès DISCUSSION Ils peuvent survenir dans le mésentère, les parois abdominales, dans les muscles psoas ou autour de l’anus, ils sont bien vus en IRM, notamment sur les séquences T2 avec suppression de graisse. Les différentes acquisitions et reconstructions permettent une localisation précise, et une bonne évaluation de l’extension facilitant ainsi une prise en charge soit radiologique avec drainage percutané moins invasif pour le patient, ou bien un geste chirurgical.

Les abcès DISCUSSION Fistule complexe en fer à cheval cravatant la face postérieure du rectum associée à une collection du mésorectum rehaussée en périphérie après injection de Gadolinium. Présence de Seton dans le trajet extraspnictérien droit en hyposignal T1 et T2 ( ).

Les abcès DISCUSSION coro T1 FATSAT GADO Sag T1 FATSAT GADO Ax T1 FATSAT GADO L’exploration de la collection dans les trois plans de l’espace en T1 fat sat gado permet une meilleure étude des rapport anatomique afin de guider le geste chirurgical qui devra emporter les éventuelles fistules.

CONCLUSION L’entéro IRM s’impose aujourd’hui comme un outil indispensable dans le bilan initial et le suivi de la maladie de crohn. Il permet d’autant plus d’adapter le traitement aux lésions retrouvée en les différentiant entre les lésions actives inflammatoire ou fibreuses inactive. L’entéro IRM présente une bonne alternative à l’entéro scanner par l’absence d’irradiation d’autant plus qu’il s’agisse de patients jeunes dont le suivi risque d’être long.

references MR Enterographic Manifestations of Small Bowel Crohn disease Damian J. M. Tolan RadioGraphics 2010; 30:367–384 MRI in patients with inflammatory bowel diseaseJ Magn Reson Imaging. 2011 March 1; 33(3): 527–534. doi:10.1002/jmri.22504. Which Magnetic Resonance Imaging Findings Accurately Evaluate Inflammation in Small Bowel Crohn’s Disease? A Retrospective Comparison with Surgical Pathologic Analysis Magaly Zappa, Inflamm Bowel Dis Volume 17, Number 4, April 2011 Imagerie de la maladie de Crohn Imaging in Crohn’s disease A. Oudjit EMC-Radiologie 2 (2005) 237–255 Crohn Disease with Endoscopic Correlation: Single-Shot Fast Spin-Echo and Gadolinium- enhanced Fat-suppressed Spoiled Gradient-Echo MR Imaging Russell N Radiology 2002; 222:652–660