R Kianmanesh (CHU de Reims) Pole D.U.N.E Cholécystectomie préventive: Anomalies de la Jonction Bilio-Pancréatiques (AJBP) et risque de cancer de la vésicule biliaire R Kianmanesh (CHU de Reims) Pole D.U.N.E

Facteurs de risque et lésions précancéreuses Macrolithiase vésiculaire (portage chronique) Polypes vésiculaires (non-cholestéroliques) Inflammatoires chronique de la paroi vésiculaire -Agressions chroniques -Cholangite sclérosante, -AJBP, DCVB (reflux pancréato-biliaire) -Infection chronique de la bile Toxines ( thorotrat ?) Age Génétiques Sexe F Géographiques Ethniques Agression épithéliale Altérations cellulaires Métaplasie Dysplasie – K in situ Cancer invasif

Cancer de la vésicule: TNM Adénocarcinome dans 90% des cas (plus rarement carcinome épidermoïde, mixte, indifférencié ou endocrine) Classifications TNM : pT1a muqueuse + pT1b muscularis + non dépassée T2 muscularis dépassée, séreuse – T3 séreuse +, foie < 2cm T4 séreuse +, foie > 2cm N1 ganglions pédiculaires N2 ganglions deuxième relais Stade III T3 N0 ou Tx N1 Stade IV T4 N0 ou T4 N1 ou Tx N2 Early GB Cancer Cholécystectomie seule efficace ++++

Jonction bilio-pancréatique: anatomie Longueur moyenne chez l’adulte: 4,6 ± 2,2 mm Millbourn ,Acta Anat,1950 - Misra,Gut,1990

Classifications AJBP Kimura Komi Rapport AFC, 2012

AJBP avec ou sans DCVB KC

AJBP avec ou sans DCVB

Répartition AJBP série AFC (N=190)

AJBP: canal commun et le reflux pancréato-biliaire AJBP: canal commun anormalement long (>10mm) Absence de sphincter propre du bas cholédoque Reflux permanent et chronique des secrétions pancréatiques vers les VB (ce qui explique l’élévation de l’amylase dans la bile) Canal Commun

AJBP: conséquences Zones de stagnation (DCVB ou vésicule) Dégradations acides biliaires Inflammation chronique Modifications histologiques épithélium Dysplasie Dégénérescence Risque augmente avec l’âge et dérivation K-dig Hasumi ,HBP Surg,2000, AFC 2012

Influence of Pancreatobiliary maljunctions on biliary cancer incidence GB cancer ■ PBM + □ PBM - ■ PBM + □ PBM - Hasumi JHBP Surg 2000

AJBP et cancer Augmentation du risque de cancer Vésicule: x 100-800 Funabiki,2009 Série Nb patients adultes AJBP-DCVB AJBP seule Cancer vésicule Cancer Voies biliaires Morine & al 2013 2561 13,4% 6,9% 37,4% 3,1% Lee & al 2011 808 5,5% 5,1% Ohuchida & al 2006 152 5,9% 3,3% 43,2%

en l ’absence de DCVB, l ’AJBP favorise fortement les Cancer des VB - AJBP Incidence K vésicule: DCVB 8.8% AJBP 36.1% en l ’absence de DCVB, l ’AJBP favorise fortement les cancers de la vésicule

AJBP: Take Home Message DCVB: exérèse complète de la VBP AJBP seule: Cholécystectomie préventive Exérèse VBP « discutable » plus facilement proposée si cancer, dysplasie sur pièce de cholécystectomie marqueurs moléculaires ? Langenbecks Arch Surg 2009, Rapport AFC 2012

Merci

Classification DCVB Todani, Am J Surg,1977

Association AJBP-DCVB

Série de l’AFC 2012: AJBP et cancer Incidence cancer synchrone chez l’adulte ayant une AJBP associée à une DCVB: 8,7% (N=27) AJBP (n=11) JBP Nle (n=5) NE (n=11) Type Todani I II Iva 10 1 2 3 7 Anastomose kysto- digestive 6 Age moyen 43,6 54,2 50 Sexe ratio F/H 9/2 3/2 11/0 Type histologique ADK biliaire ADK pancréas C épidermoide 4 11 Localisation Vésicule DCVB Intrahépatique Pancréas 5 Nb total de malades (n=167) Nb de malades ayant un cancer (n=16) Incidence Type I -AJBP -JBP Normale 131 96 (73,3%) 35 (26,7%) 12 10 (83,3%) 2 (16,7%) 9,1% 10,5% 5,7% Type IVa 36 23 (63,9%) 13 (36,1%) 4 1 (25%) 3 (75%) 11,1% 4,3% 23%

Comparaison DCVB avec ou sans AJBP Age moyen 28,2 40,9 <0,0001 Sexe ratio 3,5 2,8 0 ,49 ASA (%) -1 -2 -3 70,5 26,8 2,6 57,5 34,2 8,2 0,044 Ratio adulte/enfant 127/63 (2,01) 60/13 (4,61) <0,05 Cholécystectomie (%) 20,5 35,6 0,01 Sphinctérotomie (%) 15,8 13,7 0,67 Symptômes (%) -Douleurs -Ictère -Angiocholite -Pancréatite 50 25,3 24,2 25,8 42,5 23,3 27,4 0,27 0,73 0,59 Lithiase biliaire (%) 18,4 31,5 0,021 Biologie pré opératoire -Cytolyse (%) -Cholestase (%) -Pancréatite (%) 31,1 38,3 13,8 32,4 33,3 3,6 0,85 0,47 0,035 Biologie intrakystique -Amylase en uI/L (moy) -Lipase en uI/L (moy) 65249 172104 1787 3729 0,005 Canal commun (mm) 6,5 0,0059

AJBP: Canal commun Longueur moyenne: 15,8 ± 6,8 mm Enfants: 13,8 ± 5,3 mm Longueur médiane: 15 mm (5-40 mm) CC >10 mm: 90,5% en cas AJBP CC > 8 mm Sensibilité=97,6% / Spécificité=80% VPP=99,2% / VPN=57,1%

AJBP: Amylase intrabiliaire Taux médian d’amylase intrabiliaire: 30932uI/L (5-506000uI/L) Taux moyen: 65249uI/L