OCCLUSION INTESTINALE AIGUE LES CLÉS DU DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET ÉTIOLOGIQUE N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**, A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul* * Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben Arous

Introduction Pathologie fréquente: 10 % des douleurs abdominales aiguës de l'adulte. Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les occlusions coliques. Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes et concerneraient 5 % des patients laparotomisés. Le scanner vient au premier plan avec intérêt de la reformation multi planaire.

Introduction Il faut répondre par le scanner à 4 questions: Occlusion mécanique ou fonctionnelle Grêle ou colique Niveau de l’obstacle: zone de transition: intestin plat/dilaté : cause de l’occlusion Signes de souffrance ischémique intestinale

1)Diagnostic positif Occlusion du grêle Distension localisée ou plus diffuse d’un segment digestif Présence d’anses dilatées : > 25 mm de diamètre pour le grêle > 50 mm pour le côlon ceci est associé à des anses digestives collabées ou d’apparence normale Occlusion colique

2)Diagnostic topographique Repose sur l’analyse précise de l’état de distension des segments digestifs identifiables. occlusion du grêle ou colique On propose d'analyser avec soin le cadre colique de façon systématique et rétrograde en partant du rectum jusqu'au caecum et de s’aider avec la reformation multiplanaire.

3) Diagnostic étiologique Le scanner devra identifier avec précision la zone transitionnelle. Mécanisme: Strangulation: Entraine l’oblitération des vaisseaux La vitalité de l’intestin est menacée Obstruction :par Tumeur Corps étranger intra luminal Compression extrinsèque

* Occlusion du grêle Le scanner permet de rechercher la zone de transition localisée par la présence du signe de Fecès Signe de Fecès ou feces sign: C’est la présence de bulles de gaz associées à du matériel dense au sein d’une anse grêle dilatée : dû au ralentissement du transit avec digestion incomplète et pullulation microbienne Signe obligatoirement la présence d’une occlusion du grêle C’est un signe fréquent, précoce, corrélé au risque d’ischémie signal d’alarme !!

Feces sign

Occlusion du grêle- Etiologies Obstruction: Causes intra luminales: Bézoard, corps étranger Iléus biliaire Ascaris Causes pariétales: Tumeur Sténose post radique Entérite de crhon Hématome de la paroi Strangulation: Invagination Volvulus Hernies externes ou internes Causes extra luminales: Brides, adhérences Carcinose péritonéale En Post chirurgical: Collecion Iléus Péritonite Bride précoce Hernie acquise

Occlusions du grêle par obstruction Iléus biliaire: fistule cholecysto-duodenale avec pneumobilie, présence d’un Gros calcul ou plusieurs qui migrent dans l’intestin Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une anse Bézoard Fibres végétales (gastrectomies) Cheveux Tumeurs du grêle 3% des tumeurs du tube digestif : ADK, carcinoide. Aérobilie

Occlusions du grêle par strangulation Les occlusions sur brides et adhérences péritonéales sont les plus fréquentes. Notion de chirurgie abdominale antérieure. TDM : aspect de transition brutale du calibre des anses sans obstacle visible Les adhérences multiples sont évoquées devant: des distensions multiples de courts segments du grêle un aspect suspendu des anses à la paroi

Occlusions du grêle par strangulation Hernie crurale Hernie étranglée: aspect d’une anse intestinale incarcérée dans un orifice herniaire inguinal, crural, ombilical, de la ligne blanche(spiegel..),orifice interne l’étude des orifices herniaires (régions inguino-crurales et trous obturateurs) et incisionnels (incision de mini-laparotomie...) est systématique ! Anses afférente dilatée et l’anse efférente plate

Hernie de la ligne blanche Coupe sagittale Coupe axiale

Occlusions du grêle par strangulation Invagination intestinale aigue (I I A): Télescopage d’un segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal adjacent masse tissulaire correspondant à l’anse invaginée accompagnée d’une image en croissant excentrée de densité graisseuse correspondant au mésentère. Le corps de l’invagination se présente sous forme de multiples anneaux concentriques hypo ou hyperdenses Nourrisson : spontanée Adulte : sur lésion organique que le scanner permet parfois d’identifier Coupe axiale: Invagination iléo coecale Coupe coronale : Montre la cause de l’IIA: Lipome du grêle

* Occlusions coliques Touchent le plus souvent des patients âgés de plus de 60 ans Le sigmoïde est le site le plus fréquent 70 % sont dus aux cancers Étudier les angles coliques et le sigmoïde en coupes de 5 mm.

Occlusion colique-Etiologies : Obstruction: Cancer du colon Sigmoïdite diverticulaire Endométriose Fécalome Strangulation: Volvulus du caecum ou du sigmoïde Invagination

Occlusion colique par obstruction Cancer: sténose courte avec épaississement pariétal tissulaire irrigulièr sans remaniement majeur de la graisse péri colique. Le scanner permet d’apprécier la dilatation sus-lésionnelle et le risque de perforation diastatique caecale Tumeur: ADK, lymphome, métastase.. Occlusion colique sur ADK du sigmoïde

Occlusion colique par obstruction Occlusions sur sigmoïdite diverticulaire : 7 % des occlusions Diagnostic évoqué devant une infiltration inflammatoire péri colique importante associée ou non à la présence de diverticules. Diagnostic différentiel: sténose tumorale infectée et diverticulite pseudo-tumorale, celle-ci sera évoquée devant une sténose étendue en longueur et des remaniements péri-coliques importants, le contrôle fibroscopique à distance fera la différence. Anse à paroi épaissie accolée à un abcès compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.

Occlusion colique par strangulation Volvulus : Diagnostic fait sur l ’ASP dans 70% des cas Le scanner montre: une importante distension gazeuse de l’anse sigmoïdienne enserrant son méso et dont les deux jambages se rapprochent pour finir en « bec d’oiseau » au niveau du pelvis un signe du tourbillon (« whirl sign ») : enroulement de l’anse autour des vaisseaux mésentériques. Ce signe est à rechercher dans les trois plans de l’espace. un syndrome occlusif colique Le scanner permet l’analyse de la vitalité du segment volvulé Distension colique avec 2 jambages de l’anse sigmoïde enserrant le méso sigmoïde Whirl sign

Occlusions fonctionnelles Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a la recherche de la lésion responsable de l’occlusion réflexe (pancréatite aiguë, collection suppurée péritonéale ou rétro-péritonéale ).

Occlusions fonctionnelles- Etiologies Occlusions purement réflexes laparotomie , traumatismes abdominal , hématome, crise de colique néphrétique, pancréatite, cholécystite, rétention aiguë d'urines, la torsion du kyste ovarien, hémopéritoines, hypoparathyroïdie, hypothyroïdie, sclérodermie... cause métabolique (hypokaliémie, hypocalcémie, acidose) Occlusions d'origine inflammatoire appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite diverticulaire, pelvipéritonite d'origine annexielle ou utérine, infection aiguë d'un diverticule de Meckel ou cholécystite.

Occlusions fonctionnelles- Etiologies Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique aiguë colectasie aiguë sans obstacle, réversible, survenant sur un côlon antérieurement sain. De traitement essentiellement médical +coloscopie de décompression facteurs favorisants: chirurgie pelvienne et traumatismes , grossesse, césariennes, antidépresseurs, phénothiazines, opiacés. Une distension caecale spontanée au-delà de 12 cm doit faire craindre une ischémie locale et une perforation diastatique

Occlusions fonctionnelles- Etiologies Occlusions par ischémie aiguë mésentérique ou thrombose veineuse Occlusions médicamenteuse: antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques, opiacés, antiacides (sels d'aluminium), vagolytiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens, diurétiques et hypotenseurs.

Typhlite (syndrome iléocoecal) Il s'agit d'une atteinte inflammatoire et/ou ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines circonstances particulières : transplanté rénal, immunodéprimé, leucémique... pathogénie : toxicité directe de la chimiothérapie au niveau de la région iléo coecale

4) diagnostic de gravité Le scanner est le meilleur examen pour prédire de la souffrance intestinale. L’occlusion devient un diagnostic extrêmement urgent lorsqu’il existe une strangulation avec souffrance ischémique de l’anse concernée. Ceci se produit lorsqu’il s’agit d’une hernie étranglée, d’un volvulus primitif ou en amont d’une bride péritonéale, d’une anse incarcérée dans une bride ou d’une anse invaginée

Signes TDM de souffrance ischémique: Epaississement des parois des anses dilatées Rehaussement en «cible» ou en «halo»: œdème sous muqueux Persistance du rehaussement, rehaussement retardé Pneumatisation pariétale Pneumatose parietale

Signes TDM de souffrance ischémique: Mésentère présentant des densités mal limitées avec des dilatations veineuses Épanchement intra péritonéal liquidien ou hémorragique Pneumopéritoine L’anse ischémique est pleine de liquide alors que les anses d’amont sont distendues par l’air Pneumopéritoine Épanchementl iquidien

Conclusion: Le scanner est le meilleur examen pour le diagnostic positif d'occlusion, pour le diagnostic de siège et de nature de l'obstacle. Il permet également de prédire le degré d'ischémie du segment digestif dans les obstructions totales