Service d ’Urologie et de Transplantation rénale Cancer de prostate J.L Descotes Service d ’Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble

Généralités Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans Augmentation d ’incidence (dépistage) Variations ethniques Rôle de facteurs environnementaux Formes familiales Formes histologiques latentes du sujet agé Traitement dépend du bilan d ’extension Local, régional, métastatique.

Objectifs Connaître la classification TNM Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications

Rappel anatomique Situation Anatomie « zonale « de Mac Neal » 70 % de cancers dans la zone périphérique 25 % dans la zone transitionnelle

Facteurs de risque Age ATCD Familiaux 1% si < 40 ans 12,5 % entre 60 et 80 ans ATCD Familiaux Américains d ’origine noire > Européens Alimentation ? Prévention Facteurs hormonaux

Etiologie Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques Constitutionnelles Acquises Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire Mutation des récepteurs aux androgènes Facteurs de croissance tumorale

Diagnostic Découverte Fortuite Anomalies Toucher rectal PSA Anomalies biologiques VS élevée Hypercalcémie Découverte histologique (pièce de REUP)

Examen clinique Toucher rectal

Diagnostic (2) Formes symptomatiques Douleurs Sémiologie urinaire Prostatisme Hématurie Hémospermie Insuffisance rénale Douleurs Lombaires Osseuses Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)

Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA

Biopsie prostatique Technique Résultats Positif / négatif % de biopsie + Localisation de la biopsie + Score de gleason

Corrélation des résultats des biopsies Taille tumeur Extension extraprostatique de la lésion Extension aux vésicules séminales Marges positives Risque de métastases ganglionnaires Risque de progression Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)

Examens complémentaires ? ??? Biologie PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi) PSA libre / PSA Total Radiologie Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies) Echographie abdominale (forme avec IR) TDM (Forme localement avancée) IRM (En évaluation dans les cancers localisés) Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel) UIV Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)

Classification TNM T1

T2

T3

T4

Classification des Adénopathies (N)

Recherche de métastases

Intérêt du bilan d ’extension ? Pronostic: PT2 versus PT3 PTN0 versus PTN1 Thérapeutique Formes localisées: Chirurgie Radiothérapie Curiethérapie Formes localement avancées Radiothérapie + Hormonothérapie Formes métastatiques Hormonothérapie

Extension locale : IRM Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais Sensibilité : 28 à 97 % Spécificité : 41 à 91 %

Mais Atteintes microscopiques difficile à détecter Risque d ’erreur majoré: Petites vésicules séminales Traitement hormonal avant l ’examen radiologique age Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue Examen coûteux

Extension ganglionnaire TDM pelvienne Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%) Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, 490 - ...) Evaluation histologique Biopsie percutanée à l ’aiguille fine Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie Curage ganglionnaire laparoscopique préalable

Risque d ’envahissement ganglionnaire 980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996 R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371

Bilan d ’extension et données histologiques Biopsie prostatiques % de biopsie positives Lésion uni ou bilatérale % de score de Gleason > 7 Curage ganglionnaire Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C opérés 13 à 20 % de morbidité post opératoire Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?

Apport de la biologie dans le bilan d ’extension Le PSA: Facteur prédictif indépendant Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer de prostate Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information précise sur le bilan d ’extension Variations importantes en fonction du volume prostatique, de l ’age… Partins & Oesterling (1994, 1996) PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)

En pratique : Tables de Partin Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

Evaluation du risque : En fonction : Taux de PSA Score gleason Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

Le bilan d ’extension : conclusions L ’imagerie reste  « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif

Traitement Formes localisées : Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans Morbidité : Incontinence : 5 à 15 % Impuissance 50 à 80 % Sténoses de l ’anastomose Radiothérapie conformationnelle 70 Gy Cystite et rectite Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 % Curiethérapie : en évaluation

Formes localement avancées T3 PN0 Radiothérapie +/- Hormonothérapie T3 PN1 Hormonothérapie Geste prostatique associé si symptômes

Formes métastatiques Castration chirurgicale Castration chimique : Analogues LHRH Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * , Forme mensuelles et trimestrielles Antiandrogènes non stéroidiens Anandron *, Casodex *, Eulexine * Antiandrogènes Stéroidiens Androcur * Association analogues et antiandrogènes ?

Formes hormonorésistantes Traitement hormonal de deuxième ligne Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere) Corticothérapie Traitement des douleurs Radiothérapie externe Irradiation isotopique Hémi irradiation corporelle Morphiniques et anti inflammatoires Aide à domicile soins palliatifs, kiné….