Entretien motivationnel: Atelier d’initiation Sandra D’Auteuil Infirmière chef Psychiatrie/Santé mentale CHUM membre du MINT André Jauron Ergothérapeute Clinique Cormier-Lafontaine

Menu Attentes/agenda Esprit motivationnel Techniques d’écoute réflexive: «micro-skills» Gestion de la résistance Schéma d’entrevue initiale

Définition de l’EM Style d’entretien centré sur le client, mais néanmoins semi-directif, qui vise à faciliter un changement de comportement en aidant les clients à explorer et résoudre leur ambivalence » Rollnick et Miller 1995, modifié 11/2004 Avec ou sans traitement ultérieur (AA, desintox, etc)

Ambivalence Phase naturelle dans le processus de changement Manque de motivation = ambivalence non résolue Avoir deux attitudes à propos d’un comportement Pouvoir argumenter des deux côtés

La motivation simplifiée Avoir besoin de changer (« willing »): importance du changement Se sentir capable de changer: (« able »): confiance en ses capacités Être prêt à changer (« ready »): circonstances favorables, moment de vie

Théorie sous-jacente à l’E.M. Le client est ambivalent Le conseil de changer provoque quasi automatiquement une résistance de la part du client La résistance prédit une absence de changement Faciliter un discours pro-changement venant du client lui-même favorisera le changement de comportement

Votre contexte Utilités potentielles en pratique? Attentes face à l’atelier?

But de l’atelier S’initier à une façon DIFFÉRENTE d’intervenir pour FAVORISER un changement de comportement (ex: prise d ’alcool) Pas pire ni meilleure que d’autres, mais rapide…

But de l’atelier: comment? Désapprendre le « réflexe thérapeutique habituel»: Étiqueter un problème Donner conseils et avis Suspendre temporairement son identité thérapeutique pour évoquer du langage de changement

Avertissements!! Réactions initiales fréquentes: On fait cela depuis des années … Rien de neuf… Il s’agit seulement de counselling de base

Prof préféré Comment était votre professeur le plus marquant? Comment allait-il chercher le meilleur en vous?

Esprit motivationnel R: Rouler avec la Résistance (comme au judo) E: Exprimer (activement) l’Empathie D: Développer la Dissonance cognitive/affective S: Supporter l’efficacité personnelle («self-efficacy»)

Empathie Définition pratique: On peut pratiquer son empathie! Tous les efforts faits par le thérapeute pour comprendre le patient ET pour lui transmettre cette compréhension Écoute réflexive: Reflets simples: pas si simples! Reflets complexes Résumés fréquents (et sans complexe du perroquet) On peut pratiquer son empathie!

Écoute réflexive L’écoute réflexive dans un but motivationnel = travail à temps plein Donc incompatible avec autres tâches: Questionnaire d’évaluation (Q. > Reflets) Psychoéducation Gestion du cadre et des limites (rapport d’autorité) Moment clairement défini, temps limité

Obstacles à l’écoute Piège de l’expert: Argumenter, critiquer, blâmer Conseils basés sur des connaissances Étiqueter Analyser Argumenter, critiquer, blâmer Trop de questions, surtout fermées Changer de sujet, distraire, se retirer Rassurer, sympathiser, consoler Exercice: Pratique négative

Améliorer son empathie passe d’abord par l’écoute: rappel Habilités non verbales: regard, posture, attention au pt Chercher à comprendre le client: Écouter avec curiosité sans jugement sans interruption Utiliser des silences attentifs Utiliser dans encouragements: mm-hmm, continuez, dites-moi en plus, quoi d’autre? Concours d’écoute non verbale

Exercice habilités réflexives Reflets Répéter Rephraser, paraphraser Métaphore Résumer Continuer le paragraphe Refléter les deux côtés de la médaille Refléter l’émotion ou la signification Exercice habilités réflexives

Schéma de la communication 2. Ce que le client exprime 1. Ce que le client pense 4. Ce que le thérapeute dit que le client pense 3. Ce que le thérapeute perçoit que le client pense

Phase 1 But: augmenter la motivation au changement d’un comportement cible  évoquer du langage de changement chez le client jusqu’à du langage d’engagement

Langage de changement D: Desire/Désir de changer A: Abilities/Habilités pour changer R: Reasons/Raisons de changer N: Need/Nécessité (besoin) C: Commitment/Engagement

Échelles d’importance et de confiance 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Échelles d’importance et de confiance IMPORTANCE: «Si ce changement était facile, quelle serait l’importance de faire ce changement maintenant, sur une échelle de 0 à10?» CONFIANCE: «Si vous décidiez de faire ce changement maintenant, quel serait votre niveau de confiance d’y arriver, sur une échelle de 0 à 10?» Exercice des échelles

Importance et confiance: situations possibles Si faible importance Explorer l’ambivalence: balance décisionnelle Si haute importance mais faible confiance Explorer les barrières et les succès (augmenter l’efficacité personnelle) Si haute importance et confiance Renforcer l’engagement (Phase II)

Stratégies pratiques: O: questions Ouvertes (Open questions) A: Affirmer les forces (Affirm) R: écoute Réflexive (Reflexive listening) S: résumer Souvent

Exercice de résumés simples vs complexes Arguments du patient pour le bon côté et le moins bon côté du comportement cible Commencer avec le bon côté Emphase sur le moins bon côté = langage de changement (DARNC) Exercice de résumés simples vs complexes

Exercices de réchauffement Dodge Ball: «Une de mes qualités est…» Batting exercise (reflet): une chose que vous entendez souvent dans votre bureau Métaphores

Et quand cela se corse Que faites-vous qui marche bien dans votre quotidien (clinique ou autre!)? Quelles images peuvent vous venir en tête pour illustrer ce que les patients vous font vivre dans ces occasions?

Résistance Phénomène interpersonnel naturel (démo) Hypothèse de travail: résistance persistante n’est pas un problème du patient, mais un manque d’habilité du thérapeute Signale au thérapeute de changer de comportement / stratégie / approche (Ex: avoir dit quelque chose qu’il aurait souhaité entendre du patient, avoir prématurément avancé selon stade de changement… )

Rouler avec la résistance Reflet amplifié Reflet des 2 côtés de l’ambivalence Prendre le côté de la résistance Recadrer Acquiescer avec un grain de sel Affirmer les forces

Rouler avec la résistance (suite) Souligner le contrôle et choix personnel du patient Menu d’options (jamais unique) Amener aux extrêmes Scénarios hypothétiques Changer le focus Éviter la confrontation!!!

Affirmer les forces But: pt se sent apprécié et remarqué 1- Commenter ou refléter ce qu’il vous a dit de lui, ses succès passés 2- Basé sur ce que le patient vous a dit, devinez et essayez de décrire le patient

Scénarios hypothétiques Mieux possible Pire possible Regarder dans 1 an (futur) Se rappeler avant le début des problèmes = façons d’évoquer du langage de changement N.B. Regarder le futur est souvent meilleur que regarder le passé

Exercices Virginia Reel: un énoncé qui manifeste une résistance/ambivalence du patient --> reflet Virginia Reel: Question Ouverte Affirmer les forces Reflet Autre technique pour rouler avec la résistance

Explorer l’ambivalence 1-Demander la permission 2-Demander ce qu’ils aiment du status quo (écouter, refléter, favoriser l’élaboration, etc.) 3-Demander ce qu’ils aiment moins du status quo 4-Résumer les deux côtés, vérifier 5-Où est-ce que cela vous mène maintenant? 6-Affirmer, exprimer l’appréciation, confiance, support Pratique à 3: un codeur, un patient, un thérapeute

Construire la motivation au changement Phase I: Construire la motivation au changement Désir Habilités Raisons Besoin/nécessité Engagement Prendre des moyens par étapes (attention de ne pas précéder le stade de changement )

L’entretien initial Ouvrir la rencontre Négocier l’agenda (comportement cible) et le temps aloué (nbre de sessions) Demander la permission de passer aux prochaines étapes Évaluer le niveau de motivation au changement (Importance + Confiance) Explorer l’ambivalence Demander quelle sera la prochaine étape (si approprié) Conclure

Exercice: entretien initial

Échanger de l’info: Formule ÉPÉ 1-ÉVOQUER ce que le patient sait déjà sur le sujet, ce qui lui a été dit 2-DEMANDER la permission au patient de lui donner l’information, notre avis ou opinion/souci 3-PRODIGUER l’info 4-ÉVOQUER les réactions du patient à cette info Exercice en équipe

Quand est-ce que le patient est prêt pour aller plus loin? Signal: langage d’engagement (avec non verbal concordant) = verbe d’action conjugué à la 1re personne du singulier! «Je vais appeler pour m’informer» «Je veux aller voir un premier meeting» «Je vais demander à un ami de m’accompagner à mon RV» Bref, s’imagine déjà là…

Phase II Renforcer l’engagement Reconnaître (souligner) que le patient est prêt (basé sur D,A,R,N,C,T) Résumer (“bouquet”) Menu d’options: sélection Supporter l’auto-efficacité Avis (si nécessaire) et évoquer les réactions Fixer une étape ?...

Exemple de menu Ne rien faire EM seul: 2me rencontre Désintoxication interne/externe TCC (prévention rechute) Meetings AA, NA, etc Communauté thérapeutique Maintien à la méthadone Psychopharmacologie (naltrexone, acamprosate, SSRI, buspirone, etc…)

Composantes clé de la formation Apprendre à discriminer langage de changement, engagement et résistance Réagir à la résistance en changeant rapidement de stratégie (rouler) Pratique et rétroaction: changements dans la pratique clinique seront petits et éphémères, à moins que des moyens spécifiques soient pris pour continuer la progression

Points de repère techniques Thérapeute parle < 50% temps total Min 2 reflets/1 question 2 reflets complexes/1 reflet simple > 15 reflets par 10 min Min 2 Q. ouvertes / 1 Q. fermée Pas de comportements non MI : confrontation, avis, prescription, étiquette/diagnostic, info donnée sans permission, etc.

Suggestions Pratique sous toute forme, ex: jeux de rôle en groupe incluant client, thérapeute et observateur-«coach» S’enregistrer et s’écouter … et en discuter en groupe Faire attention aux réactions du client Soigner ses Q. ouvertes Pratiquer ses reflets

Suggestions (suite) Pratiquer une chose à la fois: Questions ouvertes Augmenter le ratio de reflets Demander la permission, formule ÉPÉ Résumer plus souvent Échelles d’Importance et de Confiance Écouter la résistance Complexifier les reflets (mais pas trop…) Bien définir un comportement cible Savoir lâcher prise

Conclusion Merci! Fiche d’évaluation: Ce que vous avez le plus aimé Ce que vous aimeriez changer dans la formation Ce que vous pensez changer dans votre pratique: court/moyen terme Merci!

Références de base www.motivationalinterview.org L’entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement (2006). Miller W.R. & Rollnick S.. InterÉditions-Dunod, Paris MI : Preparing People to Change. W.R. Miller & S. Rollnick. New York, Guilford Press, 2002 Motivational Enhancement Therapy Manual. Miller et al, 1992. Project MATCH, NIAAA Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems (2008). Arkowitz H., Westra H.A., Miller W.R. & Rollnick S. Editors. The Guilford Press, New York

Références de base (suite) Motivational Interviewing in Health Care : Helping Patients Change Behavior (2008). Rollnick S., Miller W.R. & Butler C.C.. The Guilford Press, New York Hettema J., Steele J., Miller W.R. (2005). Meta-Analysis of Research on Motivational Interviewing Treatment Effectiveness (MARMITE), Annual Review of Clinical Psychology, 1:91-111 Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005 April;55(513):305-12