Club Marcel Dassault – Louis Bréguet Promotion de la sécurité Réunion du 23 juin 2016 Bernard Boudou, tél. : 06 01 63 59 28, bernard.boudou@dbmail.com
Le contenu de l’exposé se rapporte à un événement déjà évoqué. Il est survenu le 28 février 2009 au départ de l’aérodrome d’Enghien (95). Il est présenté sur le site internet du BEA : www.bea.aero Le lien est : https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/2009/f-pa090228/pdf/f-pa090228.pdf
La cause ? allusion à l’iceberg La partie visible ici, décollage dans le brouillard (voir FH Physiologie) n’apparaît ici, … une dizaine de facteurs essentiellement organisationnels que si la partie invisible la supporte f
1. Écarts : involontaires (erreurs) ou volontaires ? Analysons ! Les pilotes L’ins-tructeur Les cadres L’ATC LFPB La DGAC Autre(s) Facteurs positifs Anti-autorité Invulné-rabilité Macho Impulsi-vité Résigna-tion + - - - - - - 1. Écarts : involontaires (erreurs) ou volontaires ? 2. Ecarts aux règlements, au prescrit ? 3. Dans notre club, sommes-nous protégés ou exposés ? f
1° Cadre réglementaire autorisé interdit réglementation prescrit 2° Cadre sécurité situation dangereuse situation sûre jugement processus mental
Exemple d’analyse d’une situation : décollage de nuit à LFFE recherchée situation dangereuse situation sûre Erreur déclenchante : Intention de départ ds brouillard Installation bal. non supervisée Pénalisations : Disposition bal. erronée et incompl. Interprétation ATIS erronée Interprétation TAF erronée Décision cinq jours avant départ Connaissances, résignation, habileté, acceptation DGAC, DGAC, ATC LFPB, etc. f 7
erreur toujours possible enquête accident du BEA Que faire ? situation recherchée situation dangereuse situation sûre Erreur déclenchante Aider chaque acteur à Promouvoir le facteur déclenchant, erreur toujours possible enquête accident du BEA lutter contre les dérives, les éléments de contexte, ... REX, le SGS, ... f 8