Laurent BELLEC Département d’Urologie CHU Rangueil Toulouse Lithiase urinaire Laurent BELLEC Département d’Urologie CHU Rangueil Toulouse

Lithogénèse Comment se forment les calculs? Urine: Eau Substances chimiques Concentration Sursaturation -> nucléation (cristaux) Substances chimiques peu solubles dans l’eau Calcium Oxalates, phosphates Acide urique Croissance Temps Retention Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux urinaire

Types de calculs Calculs radio-opaques Calculs radio-transparents Oxalate ou phosphate de calcium Calculs infectieux Calculs radio-transparents Calculs d’acide urique Calculs de cystine

Nature des calculs

De quoi dépend la composition des urines? Alimentation Calcium? Sel? Protéines? Viandes? Climat Soleil: vitamine D, absorption de calcium Hydratation Social Système de santé Pays industrialisés, tiers monde Culturel Métabolisme

Signes cliniques Douleur Hématurie Troubles mictionnels Fièvre Colique néphrétique Douleurs lombaires Hématurie Troubles mictionnels Pollakiurie Anurie Fièvre Infection

La Colique néphrétique = un symptôme traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires. Classiquement: douleur lombaire, unilatérale, intense, sans position antalgique, irradiant vers le flanc, la fosse iliaque et les organes génitaux externes +/- signes digestifs associés (nausées, vomissements). Étiologies : - obstacle des voies urinaires : lithiase +++, tumeur, sténose,… - compression extrinsèque : adénopathies, tumeur

Colique Néphrétique (CN) compliquée Indications d’imagerie en urgence devant une CN compliquée, associée à: Insuffisance Rénale Aigüe Fièvre Hyperalgique malgré un traitement antalgique adapté Oligo-anurie Rein unique Rein greffé Scanner +/- injection

CN chez la femme enceinte CN typique ou compliquée, même attitude Privilégier les techniques non irradiantes Échographie en 1° intention Si non contributive et CN compliquée : IRM

Examens radiologiques Abdomen Sans Préparation (ASP) Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires Calculs radio-transparents? Échographie Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation Calculs de l’uretère distal Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté Tous les calculs sont vus Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare) Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté Forme des cavités (élimination) Fonction rénale Localisation de l’obstacle

Calcul coralliforme

Examens radiologiques Abdomen Sans Préparation (ASP) Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires Calculs radio-transparents? Échographie Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation Calculs de l’uretère distal Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté Tous les calculs sont vus Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare) Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté Forme des cavités (élimination) Fonction rénale Localisation de l’obstacle

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Evolution naturelle des calculs urinaires Elimination spontanée Calculs de moins de 5 mm: 80% d’élimination Récidive Complications

Traitement chirurgical de la lithiase urinaire

  LEC NLPC  Coelioscopie Urétéroscopie Volume Composition Localisation Voie excrétrice

Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Traitement endoscopique

Lithotripsie extra corporelle (LEC)

Ondes acoustiques Ondes de choc Ultrasons

La commande d‘utilisation  Fréquence de tir  60 ... 120 tirs/Min.  Par ECG  6 niveaux d‘énergie Option: 3 niveaux bas pour le traitement de la douleur  réglage du coussin d‘eau  Position de la tête de tir  Position de l‘arceau  Messages de service

Traitement par LECOC Séances Surveillance, prévention Temps

Suites opératoires Hématurie Douleurs Filtrer les urines Traumatisme rénale Douleurs Coliques néphrétiques Filtrer les urines Récupérer les fragments, pour analyse chimique

Indications de la LECOC Calculs des voies urinaires, quelque soit leur localisation Contre-indications: Taille du calcul? Troubles de l’hémostase Infection urinaire non traitée Obstacle en aval Femme enceinte

Quel traitement pour quel calcul? Calices et bassinet Uretère lombaire Uretère iliaque et pelvienne NLPC Oui Non non Lithotripsie <1,5 cm >1,5 cmm (JJ) Bon résultat 1/2 (uretère juxta-vésical) Uréteroscopie (urétérorénoscope souple) (peut nécessiter une préparation par sonde JJ) Chirurgie ouverte ou laparoscopique Anomalie anatomique

Traitements médicaux des calculs Traitement de la colique néphrétique AINS (Profénid), +/- IPP (Mopral) Spasfon Morphine si besoin +/- Restriction hydrique Traitement médical de fond Cure de diurèse Calculs d’acide urique Alcalinisation des urines (Eau de Vichy) Zyloric

Colique néphrétique fébrile Infection en amont d’un obstacle lithiasique Colique néphrétique Frissons, fièvre URGENCE VITALE Choc septique, décès Conduite à tenir: Dérivation urinaire en urgence Antibiothérapie

Dérivation urinaire Montée de sonde urétérale Néphrostomie percutanée Cystoscopie Contrôle radiologique Néphrostomie percutanée Contrôle échographique