Club Marcel Dassault – Louis Bréguet Promotion de la sécurité Réunion du 17 novembre 2016 Bernard Boudou, tél. : 06 01 63 59 28, bernard.boudou@dbmail.com

CAP 10, gorges de l’Aude Décollage à 7 h 24 (TU) de Carcassonne. A bord, instructeur et stagiaire EPL pour le dernier vol du « pilotage de base » de la formation ATPL intégrée. Après le décollage, l’instructeur quitte la fréquence de Carcassonne et l’avion met le cap vers le sud. L’avion entre en collision avec une ligne électrique. 2 m. https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/2004/f-za040806/pdf/f-za040806.pdf

Questions : Quel est l’événement ? 1.1. description 1.2. conséquences potentielles 2. Quelle est l’origine ? 2.1. la motivation possible 2.2. les facteurs contributifs 3. Que peut-on faire dans un environnement ou une situation analogue ? 3.1. Chacun de nous, pilote aux commandes 3.2. Nous tous, constituant l’entourage humain d’un pilote

1° Cadre réglementaire autorisé interdit réglementation prescrit 2° Cadre sécurité situation dangereuse situation sûre jugement processus mental

Exemple d’analyse d’une situation : Cap 10, vallée de l’Aude Système sensible à l'erreur Système résistant à l'erreur situation recherchée situation dangereuse situation sûre Erreur déclenchante : intention vol trop basse hauteur Usages tacitement admis Pénalisations : Sujets tabous Rigidité du manuel formation Manuel formation incomplet Retour d’expérience inconnu Rémunération personnels f

1. … les instructeurs soient sensibilisés à la valeur d’exemple Recommandations 1. … les instructeurs soient sensibilisés à la valeur d’exemple que constitue leur comportement en instruction. 2. … les organismes de formation se dotent de systèmes de retour d’expérience. 3. … leur système de retour d’expérience obtienne la pleine confiance de tous les acteurs de la sécurité. 4. … le retour d’expérience soit présenté aux élèves pilotes dès leurs débuts … et qu’ils soient invités à y contribuer pleinement. 5. … les organismes de formation mettent en place des espaces de dialogue basés sur le volontariat et libres de toute considération hiérarchique visant à identifier et à résoudre en commun les problèmes relatifs à leur activité. f

Alors, à quoi sert la réglementation ? Rapport du BEA sur l’accident du CAP 10 … Les règles et la discipline ne suffisent pas à maintenir un niveau de sécurité satisfaisant, notamment si elles sont ressenties comme des contraintes et non comme une référence commune. Pour lutter contre les dérives ou certaines rigidités dans la formation, pour simplifier ou préciser des règles ou des procédures mal comprises, pour contribuer enfin à l’établissement d’un référentiel de sécurité véritablement commun, il peut être intéressant de proposer …