Insuffisance pulmonaire Défaillance organique et processus dégénératif Cours IFSI 2017 Dr EHRET Ninon Assistante de pneumologie CHU Fort de France

ANATOMIE RAPPEL ANATOMIE

Arbre bronchique Trachée Bronches : Alvéoles +++ Bronches souches D/G Bronches segmentaires Bronches sous segmentaires Bronchioles Alvéoles +++ Zones d’échanges air et sang

Poumon Parenchyme pulmonaire: Structure du poumon Droite 3 lobes Gauche 2 lobes

Plèvre Enveloppe du poumon : 2 feuillets Pariétal et viscéral Rôle: Mouvements respiratoires Anti-inflammatoire PLEVRE

Cage thoracique Constitution: Cotes (12) Sternum (avant) Vertèbres (arrière) Armure du poumon

Muscles respiratoires Le diaphragme : Muscle respiratoire principal Fonctionne comme un piston Les muscles respiratoires accessoires: Sterno-cleido-mastoïdien (SCM) Scalènes Intercostaux Muscles abdominaux

Physiologie respiratoire

La respiration Deux objectifs: Apport d’oxygène aux organes Equilibre acido-basique (PH) 1- Contrôle de la respiration: Système nerveux centrale 2- La mécanique ventilatoire: muscles de la respiration Deux temps: inspiration/expiration Objectif: exhalation CO2/ inhalation O2 3- Echanges air/sang au niveau des alvéoles 4- Transport de l’oxygène vers les organes: Transporteur : hémoglobine Vaisseaux : Artère sang oxygéné / Veine sang désoxygéné

Contrôle de la respiration Echanges entre air/sang La circulation de l’oxygène Transport Oxygénation des organes

Défaillance respiratoire: approche clinique et paraclinique

Approche clinique (1) 1 – Interrogatoire +++ : Recherche d’antécédents: Maladie respiratoire: asthme, embolie pulmonaire Maladie non respiratoire : cardiaque Recherche de facteurs de risques: Tabagisme actif ou passif Exposition professionnelle ou domestiques

Approche clinique (2) 2- Signes fonctionnels respiratoires : La dyspnée : sensation d’essoufflement La douleur thoracique La toux Non spécifique du poumon L’hémoptysie: émission de sang au décours d’un effort de toux

La dyspnée Dyspnée : Aigue: survenue <3 semaines Respiration anormale Difficulté respiratoire Aigue: survenue <3 semaines Chronique : sur plusieurs mois Subjective : essoufflement ressentie par le patient Objective : signes visibles de dyspnée => clinique Evaluation: effort ou repos, échelle de mesure (stade MMRC) Non spécifique du poumon : D’origine cardiaque Anémie

Approche clinique (3) 3- Signes cliniques : Examen clinique 4 temps L’inspection L’auscultation La palpation La percussion

ALERTE : pause respiratoire Inspection La fréquence respiratoire: Norme : 15-20 Polypnée : augmentation de la FR La saturation : Oxymètre de pouls Norme: 100% Désaturation : diminution de la saturation Les signes de détresse respiratoire Signes d’hypoxémie Signes d’hypercapnie ALERTE : pause respiratoire

Signes de détresse respiratoire Utilisation de muscles respiratoires accessoires : Le Tirage : utilisation des m. respiratoires accessoires sus claviculaire sus sternale inter costale Balancement thoraco abdominal Battement des ailes du nez ALERTE : pause respiratoire

Hypoxie et hypercapnie Hypoxie: baisse du taux d’oxygène dans le sang Cyanose : coloration bleutés/violacés des extrémités Hypercapnie: augmentation du taux de CO2 dans le sang Agitation, sueurs Hypertension artérielle Flapping tremor: encephalopathie Evolution vers le coma

Auscultation Donne des informations essentielles Murmure vésiculaire (MV): Transmission du son de l’air à la paroi thoracique Norme : BILATÉRAL ET SYMÉTRIQUE Anomalie auscultation : Diminution ou abolition du MV Les bruits surajoutés: Les ronchis: encombrements Les crépitants : neige Les sibilants : sifflements Quatre cadrans d’auscultation

Percussion Technique: Ecouter la sonorité: Organe creux = air Matité : Poser la main sur la paroi thoracique et Percuter avec l’index et le majeur de l’autre main Ecouter la sonorité: Tympanisme : Organe creux = air Matité : Organe plein Norme: tympanisme Bilatéral et Symétrique

Palpation Techniques : Permet de sentir les vibrations vocales (VV): Appliquer les deux mains sur le thorax du patient « Dites 33 » Permet de sentir les vibrations vocales (VV): Transmission des vibrations de la voix jusqu'à la paroi thoracique Norme : VV bilatéral et symétrique Anormale : Diminution ou aboli

Exemple 1: épanchement pleural Définition: présence de liquide autour du poumon Signes fonctionnels: dyspnée, toux, douleur thoracique Auscultation : abolition du MM Percussion: Matité Palpation: abolition des VV Epanchement pleurale = pleurésie

Exemple 2: pneumothorax Définition: présence d’air autour du poumon Signes fonctionnels: dyspnée, toux, douleur thoracique Auscultation : abolition du MM Percussion: Tympanisme ++ Palpation: abolition des VV Pneumothorax = Épanchement pleural gazeux

Approche paraclinique Examens standards en pneumologie: Biologie Gaz du sang Radiographie pulmonaire/ thoracique Examen spécifiques: Scanner thoracique Exploration fonctionnelles respiratoires Bronchoscopie ou fibroscopie bronchique Ponction pleurale

La biologie Objectif : 1 - Recherche d’un syndrome inflammatoire si suspicion d’infection. Syndrome inflammatoire : augmentation des globules blancs et de la CRP (=protéine de l’inflammation) 2- Dosage des D Dimères : produit de dégradation caillot de sang : si suspicion d’ embolie pulmonaire 3- Dosage du BNP et de la troponine : marqueurs de dysfonction cardiaque (souffrance myocardique). Le BNP peut permettre différencier une dyspnée d’origine pulmonaire ou cardiaque

Le gaz du sang Prise de sang artériel: Artère radiale +++ > humérale > fémorale Mesure: Po2 = taux d’oxygène dans le sang Pco2 = taux de dioxyde de carbone Ph = équilibre acido-basique Bicarbonate Saturation NORME PO2 : 90-100 mm Hg ↘ hypoxie PCO2 : 35-45 mm Hg ↗ hypercapnie ↘ hypocapnie PH : 7,38-7,42 ↗ acidose ↘ alcalose

Le GDS: technique Radiale Repérage pouls ++++ Le + proche du poignet Aiguille 45 à 90° Sang artériel : remplissage spontané de la seringue + sang rouge vif COMPRESSION Acheminement rapide Transport dans la glace

La radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire = radiographie thoracique Le plus : Examen simple et rapide Peu irradiant Donne beaucoup d’information Le moins : Moins précis que le scanner Pneumopathie

Examens spécifiques Le scanner thoracique = TDM thoracique Les EFR La bronchoscopie La ponction pleurale

Défaillance respiratoire: pathologie

Insuffisance respiratoire aigue Apparition brutale ou sur plusieurs jours d’une dyspnée Etiologies les plus fréquentes : Les infections pulmonaires: pneumopathie L’embolie pulmonaire (EP) L’œdème aigue du poumon (OAP): origine cardiaque Décompensation d’une maladie respiratoire chronique : Asthme, BPCO…. Conséquences: détresse respiratoire aigue hypoxémie arrêt cardio-respiratoire

Prise en charge de l’ insuffisance respiratoire aigue 1- Evaluer l’urgence !!! Rechercher les signes de détresses respiratoire, d’hypoxie et d’hypercapnie Prise de constantes: Saturation ++++ Mesure de la fréquence respiratoire 2- Les reflexes de prise en charge Recueillir les antécédents (ex: asthme): mise en place de thérapeutiques spécifiques Ne pas allonger le/la patient(e) Mettre de l’oxygène si désaturation En cas de BPCO : ne pas mettre de haut débit d'oxygène, risque d’hypercapnie

Mise en place de l’oxygène (1) Indication: Désaturation PO2 basse sur les gaz du sang Titration : En litre / minute Modification du débit pour obtenir la saturation voulue Ex: oxygène pour saturation > 95% Manomètre FiO2 = taux d’oxygène dans l’air = 21% Oxygène va permettre de majorer la FiO2

Mise en place de l’oxygène (1) Les lunettes à oxygène: A partir de 0,5l/min jusqu’à 6 l/min Le masque à haute concentration: A partir de 9l/min Ne jamais scotcher le réservoir S’assurer que le réservoir est gonflé La sonde nasale: de moins en moins utilisée Dispositifs spécifiques: OPTIFLOW VENTURI VNI

La pneumopathie infectieuse Infection du poumon = pneumopathie = pneumonie Origine : bactérie +++ > virus > champignon Communautaire > nosocomiale Diagnostique = TRIADE 1 – arguments pour une infection : fièvre, syndrome inflammatoire 2 –signes fonctionnels respiratoires : toux et expectoration 3 - Radiographie pulmonaire anormale (foyer) A l’examen clinique: Rechercher les signes de détresse respiratoire , d’hypoxémie (pneumopathie hypoxémiante ), crépitants en foyer à l’auscultation Le premier germe en cause : pneumocoque

La pneumopathie infectieuse: prise en charge 1 – Identifier le germe avant l’instauration d’un traitement : Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats (ECBC), Antigénurie légionnelle et pneumocoque (urine) 2- Antibiothérapie : Probabiliste en l’absence d’identification de germe, Adaptée au germe identifié 3 – Prise en charge des complications: Oxygène 4 – Surveillance: Clinique (disparition de la fièvre, diminution des crachats..) , Biologique et Radiologique

La pneumopathie infectieuse: cas spécifiques Pneumopathie liée aux soins (=nosocomiale): Germe résistant le plus souvent et donc antibiothérapie à large spectre (couvrant les germes résistants) Souvent chez le patient intubé: pneumopathie acquise sous ventilation mécanique = PAVM Pneumopathie d’inhalation: Trouble déglutition, base droite (bronche souche droite verticale) La légionellose: Rare mais risque élevé de détresse respiratoire aigue

La tuberculose image Caverne tuberculeuse

La tuberculose Infection pulmonaire liée à une mycobactérie ou BK (bacille de Koch): mycobacterium tuberculosis Maladie contagieuse +++ : transmission par voie aérienne Touche le poumon ( 90% des cas) mais aussi d’autres organes Diagnostique : BK crachats (3 jours de suite) > BK tubage > Aspiration bronchique (bronchoscopie) IDR (de – en – pratiquée) , Quantiféron (médecine du travail) Prise en charge : Antibiothérapie spécifique pendant 6 mois Isolement gouttelette du patient jusqu’à preuve de non contagiosité Masque FFP2: soignant Masque chirurgical: patient

Présence d’un caillot de sang dans les vaisseaux pulmonaires L’embolie pulmonaire Présence d’un caillot de sang dans les vaisseaux pulmonaires

L’embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire est une urgence : retentissement cardiaque et risque de décès Arguments pour le diagnostique: Tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque) Dyspnée + douleur thoracique (+/- hémoptysie) +++++++++++++++++ Signe de phlébite / TVP (thrombose veineuse profonde) Bilan en urgence: D Dimères Scanner thoracique +++ Scintigraphie ventilation perfusion ( ++ si grossesse) Traitement : Anticoagulation en urgence, à dose efficace Décubitus stricte jusqu’à élimination du diagnostique ou au moins 24h d’ anticoagulation efficace

L’épanchement pleural Pleurésie = Présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre (soit autour du poumon ) Signes fonctionnels respiratoires : Dyspnée +/- Douleur thoracique +/- Toux Examen Clinique : Diminution du murmure vésiculaire, matité (percussion), abolition des vibrations vocales Radiographie pulmonaire +/- TDM thoracique Ponction pleurale: Geste stérile En urgence si fièvre ++ Aspect (citrin, séro hématique, trouble, purulent) Dosage des protéines (orientation diagnostique) Analyse bactériologique

L’épanchement pleural Etiologies principales INFECTION CANCER INSUFFISANCE CARDIAQUE Prise en charge : Traitement de la cause Drainage thoracique si pleurésie purulente ou mauvaise tolérance Possibilité chirurgie pour symphyse pleurale

Le drain thoracique Drain thoracique : Cassette : Épanchement pleural Pneumothorax Cassette : Surveillance quantité Surveillance bullage

Le pneumothorax Présence d’air entre les deux feuillets (autour du poumon ) Signes fonctionnels respiratoires : Dyspnée +/- Douleur thoracique +/- Toux Examen Clinique : Diminution du murmure vésiculaire Tympanisme (percussion) Abolition des vibrations vocales Radiographie pulmonaire +/- TDM thoracique

Le pneumothorax Etiologies principales Prise en charge : Idiopathique: Homme jeune, grand, longiligne fumeur Secondaire : Traumatisme thoracique, Iatrogène, emphysème Prise en charge : Si faible abondance surveillance jusqu’à recollement Drainage thoracique Possibilité de chirurgie pour symphyse pleurale

Le cancer broncho-pulmonaire CBP primitif = cancer pulmonaire Facteur de risques: Tabac Exposition professionnelle Signes fonctionnels: Aspécifiques : toux, hémoptysie CBP secondaire = métastase cancer Diagnostique: TDM thoracique Anatomopathologie: biopsies bronchiques ou pulmonaires, ponction ou biopsie pleurale

Maladies respiratoires chroniques Obstructive ou restrictive Trouble ventilatoire obstructif Diminution du calibre des bronches Trouble ventilatoire restrictif Perte de compliance du poumon = de sa capacité à s’expandre Diagnostic: EFR Complication : Insuffisance respiratoire aigues (décompensation) Insuffisance respiratoire chronique

Trouble ventilatoire obstructif Mécanismes physiopathologiques: Inflammation chronique des bronches Hyperréactivité bronchique Bronchoconstriction Deux pathologies: Asthme Débute dans l’enfance Allergie associée (le + svt) Respiration normale (en dehors des crises) Décompensation: asthme aigue BPCO Adulte Tabagisme +++ Dyspnée chronique Exacerbation de BPCO Dyspnée sifflante

Trouble ventilatoire restrictif Perte de compliance pulmonaire: de sa capacité à s’expandre Atteinte du parenchyme pulmonaire « rigidité » du poumon Altération des échanges gazeux Ex: fibrose pulmonaire Atteinte de la paroi thoracique Perte du compliance pulmonaire Compression / déformation de la paroi Ex: scoliose, obésité

Insuffisance respiratoire chronique Incapacité du poumon à fournir le taux d’oxygène suffisant au fonctionnement des organes Diagnostique : baisse de la PO2 (< 55-60 mm Hg) sur 2 gaz du sang effectués à 3 semaines d’intervalle Complication : Retentissement cardiaque : cœur pulmonaire chronique, HTAP (hypertension des vaisseaux pulmonaire) Retentissement sanguin : polyglobulie (augmentation du taux d’hémoglobine) Retentissement anatomique: modification de la cage thoracique (distension thoracique)

Asthme aigue Asthme aigue = crise d’asthme Insuffisance respiratoire aigue Arguments diagnostique: Antécédent d’asthme Dyspnée sifflante Auscultation: sibilants diffus Prise en charge : Aérosols + corticoïdes +/- oxygène Rechercher des signes de détresse respiratoire Pas de Peak flow au moment de la crise : risque d’aggravation Rechercher et traiter un facteur déclenchant: infection, allergie

Exacerbation de BPCO Insuffisance respiratoire aigue Arguments diagnostique: Contexte de tabagisme Dyspnée sifflante Auscultation: sibilants diffus Prise en charge: Aérosols + oxygène (pas de corticoïdes) Rechercher des signes de détresse respiratoire Oxygène pour saturation autour de 90% Rechercher et traiter un facteur déclenchant: infection, embolie pulmonaire…

Aérosols Aérosols= nébulisation Objectif = bronchodilatation BRICANYL, terbutaline : béta 2 mimétique ATROVENT, ipratroium : anticholinergique Utilisation 1- Mettre la/les dosettes dans la cupule 2- Appliquer le masque 3- Branchement : Sur O2 si besoin d’oxygène Sur AIR si contre indication (BPCO) 4- Monter le débit jusqu’à obtention d’une fumée En phase aigu de la crise aérosols en continu puis espacé selon amélioration

Les traitements inhalés Traitements inhalés : microparticules avec action sur le bronches distales Objectif : Action anti-inflammatoire: Les corticoïdes inhalées Bronchodilatation : courte durée action: Béta 2 mimétiques: terbutaline (Bricanyl, ventoline) Anti cholinergique: ipratropium (Atrovent) Bronchodilatation : longue durée action:

Merci de votre attention