Radiation Protection event management in EDF NPPs Philippe Colson EDF-DPN / CAPE-GPRE

Event or misbehaviour perception by the worker RP event management Summary : Event or misbehaviour perception by the worker Different levels of RP events RP event analysis RP event criteria from the RP authority 2005 event results Minor RP events Corrective actions Workers’ RP culture Conclusion Perception de l’écart par l’intervenant Différents niveaux d’écarts en RP Traitement des écarts en radioprotection Critères ESR établis par la DGSNR Statistiques actuelles (du 1/1/2005 au 31/7/2005) EIR et enregistrement dans SAPHIR Cas des sources (ESR5) Actions correctives Évolutions du niveau des intervenants et culture radioprotection Conclusion

For a worker, a RP event or misbehaviour could be related to : RP event management For a worker, a RP event or misbehaviour could be related to : Practices or state of art, Written procedures or posters, EDF requirements, RP regulation, But RP practices could be different between contractors, between operators, between NPPs, Doing differently : is it a RP event or a RP misbehaviour ? En radioprotection la notion d’écart concerne principalement deux populations : les travailleurs intervenant en zone contrôlée et le service compétent en radioprotection. Pour les intervenants, cette notion d’écart a besoin d’être clarifiée : -         est-ce un écart par rapport aux pratiques et aux règles de l’art ? -         est-ce un écart vis-à-vis des consignes écrites ou affichées ? -         est-ce un écart relatif aux prescriptions internes EDF ? -         est-ce un écart par rapport à la réglementation en radioprotection ?   Tous ces écarts n’ont pas la même importance et seulement quelques écarts sont déclarés au niveau national, le reste étant traité localement. Les pratiques entre exploitants sont différentes et également celles entre entreprises prestataires, aussi un travailleur exposé pourra être amener à se poser la question : « faire différemment est-ce un écart ?» Il est donc important de bien mettre en évidence les écarts relatifs à un non-respect de la réglementation ; parmi ceux-ci certains ont fait l’objet d’une reconnaissance officielle par un libellé : Evénement Significatif en Radioprotection, et par l’établissement de critères.

Quality control engineers, And RP devices with alarm level. RP event management RP event or misbehaviour detection is above all (90%) due to the RP specialists : All RP staff, Quality control engineers, And RP devices with alarm level. RP events or misbehaviours are also detected by external inspection or by NPP managers. The self – detection and declaration by a worker is rare, but could be usual for an event such as dosimeter forgetting. Dans ce cadre bien défini, la détection de ces écarts reste avant tout, dans plus de 90% des cas, le fait des spécialistes en radioprotection comme la personne compétente en RP ou l’ingénieur Radioprotection-Environnement, sans oublier tous les contrôles automatiques comme les portiques de détection de contamination. Les visites sur le terrain des autorités et de leurs appuis ou du management des sites sont également favorables à la détection d’écarts.   Actuellement les cas d’auto déclaration restent rares, mais il en existe quelques-uns uns comme celui de l’oubli de dosimètre où l’intervenant se rapprochera de la personne compétente pour avoir un appui sur la démarche à suivre pour retravailler en zone contrôlée.

Contamination portal detection : everything is detected, RP event management So our results are mainly based on declared events, meaning there is a difficulty to have the real number of events. For example : Contamination portal detection : everything is detected, Incomplete High Radiation Area Authorization : pratically everything is detected, Lack of RP area marking : everything remaining long enough to be detected by RP staff, Entering an open High Radiation Area without an authorization : detected when RP staff is present. La détection des écarts est rarement exhaustive et la question peut se poser du nombre évènements détectés par rapport au nombre d’évènements réels. Voici quelques exemples : -         Le passage au portique de contrôle de non-contamination permet une exhaustivité de détection en fonction du réglage du seuil et des performances du matériel, -         Les autorisations d’accès en zone orange sont vérifiées avant intervention, puis mises à l’historique, peuvent être encore contrôlées et révéler des écarts, donc presque exhaustivité -         Les défauts de zonage les plus courants sont induits par des transferts et entreposage de colis actifs ou par des changements d’état de certains circuits. Le zonage est conçu pour absorber ces évolutions d’ambiance radiologique mais parfois un écart peut survenir. Dans ce cas il sera détecté s’il persiste suffisamment pour faire l’objet d’une cartographie programmée ou fortuite. L’exhaustivité dans ce domaine est difficile et nécessite une bonne circulation de l’information entre tous les acteurs. -         Les zones orange dans un îlot nucléaire sont soit fixes, soit dépendantes de l’arrêt de tranche et parfois différentes d’une tranche à une autre. Par manque de vigilance, certains intervenants pénètrent dans ces zones sans l’autorisation requise. Ces interventions généralement de courte durée sont plus difficiles à repérer aussi la présence de la personne compétente en RP ou de ses appuis sur le terrain reste le moyen de détection le plus efficace.   Ces exemples illustrent les difficultés à avoir une exhaustivité des détections d’écarts ; ils montrent également l’importance d’une bonne préparation de chaque intervention en zone contrôlée.

3 different levels of RP events RP event management 3 different levels of RP events Significative RP event (declared by fax to the Authority and all NPPs) Interesting event for RP (available for the Authority and all NPPs) Recorded event for the feedback experience (available only for all NPPs) A EDF, les différents écarts en radioprotection sont répertoriés suivant leur importance dans les trois catégories suivantes : - Les Evénements Significatifs en RP (ESR) - Les Evénements Intéressant le RP (EIR) - Les évènements enregistrés au titre du retour d’expérience dans une base de données

RP event analysis : 1st level (NPP) : 2nd level (Corporate) : RP event management RP event analysis : 1st level (NPP) : Specific analysis of significative events and report (< 2 months) Or local analysis and report for other events Annual report or outage report 2nd level (Corporate) : Weekly corporate analysis of all events, including RP events Annual and monthly RP event report, Monthly individual and collective dose report Le traitement des écarts en RP détectés dans les centrales EDF fait l’objet de deux niveaux d’analyse à l’image de ce qui se fait en sûreté :   Un 1er niveau d’analyse sur le site concerné : afin d’en apprécier l’importance, et de le déclarer. Les ESR feront l’objet d’un fax de déclaration et ensuite de la rédaction d’un rapport d’événement significatif. Les EIR et les autres évènements pourront faire l’objet d’un compte-rendu d’événement local. Les écarts à caractère générique font l’objet d’un fax de Retour d’Expérience Rapide (RER). Les sites rédigent également des bilans de chaque arrêt de tranche ainsi qu’un bilan annuel. Un 2ème niveau d’analyse national : afin de procéder à une analyse transverse entre les différents domaines et d’apprécier son impact vers les autres sites. Au niveau national, des bilans réguliers sont rédigés ainsi que des fiches de position. De même l’ensemble des données dosimétriques est exploité à ce niveau et permet de faire du suivi, des prévisions et d’éditer des statistiques.

Appliance of the RP event criteria from the authority RP event management Appliance of the RP event criteria from the authority Every breaking of regulation isn’t sytematically a significative RP event, For each significative event :huge work induced (declaration, analysis, corrective actions, report) To increase NPPs’ awareness, A significative event network to harmonize declaration and analysis and for a quick feedback, Nuclear Safety is an example. La première sélection des écarts est faite sur la base des critères ESR définis par la DGSNR. Ceux-ci se situent au-delà de la réglementation ; aussi tout écart réglementaire ne donnera pas lieu systématiquement à un ESR,  ceci permet d’éviter des charges lourdes pour des écarts rapidement corrigés comme par exemple une validité dépassée de quelques jours d’une visite médicale. Le travail induit par un écart doit être fonction de son importance, du risque potentiel associé, de son caractère générique ou reconductible. Nous devons suivre l’exemple de la sûreté et poursuivre da,s la voie d’une qualité de traitement de ces écarts

Number of significative RP events per year RP event management Number of significative RP events per year Year 2002 2003 2004 2005 Period (months) 6 12 Number of sign. events on the period 68 160 177 173 per month 11,3 13,3 14,7 14,4 Average of sign. events per reactor and year 2,3 2,7 3,0 Depuis juillet 2002, date de leur première application, les critères ESR ont certes fait l’objet de quelques modifications, mais le niveau moyen de déclaration d’ESR reste d’environ 3 ESR par an et par tranche. 2002 et 2003 sont des périodes de montée en puissance du système de déclaration des ESR 2004 a vu l’apparition d’un nouveau critère sur la propreté radiologique Le nombre d’ESR déclarés est cependant variable d’un site à l’autre, évidemment on constate que le nombre d’ESR augmente dans les périodes d’arrêt de tranche car de nombreux ESR sont liés aux activités de maintenance. L’appréciation du nombre d’ESR reste assez subjective car : c’est l’analyse des écarts qui permet d’apprécier notre maîtrise du domaine d’où l’intérêt de détecter des évènements de moindre importance Par ailleurs un fort nombre de déclaration serait une mauvaise image pour l’exploitant. il est important face à ces ESR de mettre en balance le travail réalisé en zone contrôlée

EDF Radiation Controlled Areas RP event management EDF Radiation Controlled Areas 58 reactors (41 main R.C.A.) About 1,000,000 R.C.A entrance-exit in one year, 28,000 contractor exposed workers, Outages /working hours in R.C.A. Short : 28 to 35 days /18 to 25.000 h Standard : 40 to 50 days /40 to 50.000 h Ten yearly : 90 to 110 days / 100 to 120.000 h Les déclarations d’ ESR pour les centrales EDF doivent être replacés dans leur contexte industriel : -         58 réacteurs nucléaires soit 41 îlots nucléaires, -         Environ 2000 locaux classés ZC par tranche, -         1.000.000 d’entrées-sorties de zone contrôlée sur an, -         28.000 travailleurs classés prestataires, 18 à 25.000 heures travaillées pour un arrêt court, 40 à 50.000 h pour un arrêt avec maintenance et 100 à 120.000 h pour une visite décennale

Number of signicative events in 2005 ESR1 Individual 12 month dose over 20 mSv 1 ESR2 Unplanned individual dose over 5 mSv ESR3 Contamination (clothes, vehicles, ground) 18 ESR4 Working without optimisation analysis 5 ESR5 Source management 3 ESR6 Lack of signs inside a R.C.A. 28 ESR7 H.R.A authorization /dosim. forgetting 58 ESR8 Lack of survey (beacons) ESR9 Lack of RP devices’ verification 6 ESR10 Other events declared by NPP 53 Pour la période allant du 1er janvier 2005 au 31 juillet 2005, 100 ESR ont été détectés et déclarés sur les centrales nucléaires EDF En particulier un ESR1 à FLAMANVILLE pour un chargé de travaux qui a reçu une dose de l’ordre de 3 mSv et dont le cumul 12 mois est passé supérieur à 19 mSv 4 critères recueillent 93% des déclarations :   -  Le critère 7 dans lequel sont déclarés les non-ports de dosimètres, les accès en zone orange sans autorisation, les accès en zone orange avec une autorisation non-conforme. -  Le critère 10 pour les ESR ne répondant pas aux critères 1 à 9, rassemble des déclarations d’évènements jugés important pour la Direction du site du fait de défaillances organisationnelles par exemple. TSVP Total = 172

Number of signicative events in 2005 -  Le critère 6 pour les écarts de balisage des zones jaunes, orange ou rouges ; le déplacement de colis actifs (caisses d’outillage, sacs de déchets) entreposés en zone verte est une cause de nombreux ESR. - le critère 3 pour les ESR relatifs à la propreté radiologique……..

General comments on EDF results : RP event management General comments on EDF results : One significative event out of 3 doesn’t satisfy criteria 1 to 9 : Declared on NPP initiative, or inspector initiative, Sign of a local policy going more rigorous. About one half of the significative events comes from : Working in the R.C.A. without a dosimeter, Working or going through a H.R Area without an authorization, Lack of signs in the R.C.A. Pour résumé la situation à EDF : Un ESR déclaré sur 3 ne répond pas aux critères 1 à 9 Déclaré à l’initiative du site (parfois de l’inspecteur) Signe d’une volonté managériale d’aller vers plus de rigueur dans la gestion des actions en RP Environ 50 % des ESR ont pour origine les écarts suivants : Non-port de dosimètre en ZC, Intervention en zone orange sans autorisation, Défaut de balisage d’une zone orange ou jaune.

Also recording all minor RP events in a data base : RP event management Also recording all minor RP events in a data base : Requirement of the authority for some interesting RP events, Following the appreciation of the NPPs for other minor events, Usefull feedback experience, Anticipating survey in some fields without significative event, To detect recurrent events, To allow NPPs benchmarking. L’enregistrement des écarts va bien au delà du niveau ESR, voire EIR. Il est en effet nécessaire de mettre à l’historique certains événements pouvant être riches en retour d’expérience. Cela permet d’avoir une vision anticipatrice dans des domaines où peu d’ESR sont déclarés ; par exemple sur le critère relatif au risque de dépassement des 20 mSv. L’enregistrement au titre du REX des écarts importants entre dose prévue et dose réalisée. Ces enregistrements permettent également de faire plus aisément des comparaisons entre les différents sites.

Examples of corrective actions : RP event management Examples of corrective actions : Evaluation of the reproductivity of the event, Deep analysis with all the affected actors, Consultation with RP staff, contractors and other EDF specialities, Modifying some procedures taking RP into account, Modifying signing and posting in the R.C.A. Action of the worker‘s manager, Disqualification from working in the R.C.A. Une phase importante dans le traitement des ESR est la détermination d’actions correctives adaptées : Elles nécessitent parfois des analyses approfondies qui peuvent demeurer sans résultat concret comme l’origine de certaines contaminations. De nombreuses actions visent aussi à éviter la reproduction de l’écart sur le site voire sur d’autres sites. D’autres actions sont de type hiérarchique ou managérial, en particulier dans des cas évident de non-respect de consignes. Elles peuvent aller jusqu’au retrait des habilitations RP par l’employeur. La concertation des différents acteurs peut être engagée dans des cas de mésentente ou de manque de coordination.  

DO YOU HAVE EVERYTHING ? A poster with a mirror hanging at the exit of the changing room in the RCA, To remind each worker not to forget anything before entering the R.C.A. Par ailleurs certaines actions correctives sont très concrètes comme : Des modifications de consignes, ou de dispositions en RP Des modifications du balisage ou de l’affichage, La mise en place en sortie de vestiaire chaud d’un poster « T’as tout » semble efficace  

Giving each exposed worker in radiation protection RP Handbook Giving each exposed worker a small book gathering some information in radiation protection and EDF RP practices Les actions de base en radioprotection restent liés à l’amélioration de la culture RP des intervenants. Deux actions principales ont été engagées : La distribution d’un « mémento de la radioprotection » pour véhiculer les grands principes en RP et la réponse aux questions de base. Un didacticiel RP permettant à tout intervenant d’évaluer ses connaissances en RP

An educational RP software allowing each worker to evaluate his RP   An educational RP software allowing each worker to evaluate his RP knowledge Un didacticiel RP permettant à tout intervenant d’évaluer ses connaissances en RP

Evolution of exposed workers’ RP culture : RP event management Evolution of exposed workers’ RP culture : Most RP events are the sign of a lack of operating quality, To explain to the contractors the dose targets and the quality policy, To include RP as a component of the professionalism in each speciality. La plupart des écarts sont significatifs d’un manque de qualité d’exploitation ; aussi il faut des actions contribuant à l’objectif d’une évolution du niveau de connaissance en radioprotection des intervenants et de leur culture radioprotection, Nos objectifs dans ce domaine sont : •     De faire partager aux intervenants les objectifs de réduction des doses et de davantage de rigueur •        Intégrer la radioprotection dans le professionnalisme du métier

RP event management Conclusion : RP event detection should increase as what has be done in Nuclear Safety, RP event analysis should allow to show bad RP practices and to reduce real or potential exposures. Conclusion :   La détection des écarts en radioprotection doit monter en puissance à l’image de ce qui est fait en sûreté. Le traitement des écarts doit permettre de mettre en évidence les mauvaises pratiques et ainsi réduire les expositions ou les risques d’exposition