EVALUATION DE LA FONCTION MYOCARDIQUE DE L’ENFANT EN MORT ENCEPHALIQUE Mémoire de DES Anesthésie-Réanimation Année 2016 COPPERE Zoé Bonjour, je vais vous présenter un travail sur la dysfonction myocardique chez les enfants en état de mort encéphalique, réalisé en collaboration avec le service de réanimation neurochirurgicale de l’hôpital Necker et supervisé par le Dr Stéphane BLANOT.  

INTRODUCTION Contexte de pénurie de greffons Il existe actuellement un contexte de pénurie croissante d’organes disponibles pour la greffe en France face à l’augmentation du nombre de patients inscrits en LNA, avec un écart entre la demande et l’accès à la greffe de plus en plus important chaque année comme le montre cette figure.

INTRODUCTION Transplantation pédiatrique Contraintes Mortalité en liste d’attente Transplantation cardiaque Chez l’enfant, cette pénurie est d’autant plus marquée qu’il existe des contraintes 1/ tout d’abord la ME est la seule source de greffons pédiatriques disponible et est très rare chez l’enfant. Sa prévalence en réanimation pédiatrique est de 1 à 3%. 2/ Ensuite des contraintes morphologiques importantes pouvant empêcher l’appariement donneur receveur, s’exercent, essentiellement chez les jeunes enfants. 3/ enfin, les causes de ME traumatiques majoritaires à cet âge, peuvent compliquer ces démarches en situation d’ OML.   La mortalité en liste d’attente pédiatrique est beaucoup plus importante que chez l’adulte et la tranche d’âge la plus touchée est 0-2 ans comme le montre cet histogramme, correspondant également à la tranche d’âge où les greffes sont moins nombreuses. En ce qui concerne la transplantation cardiaque pédiatrique, en 2014, il y avait un greffon disponible pour 2 candidats potentiels, donc une très forte pénurie.

INTRODUCTION Dysfonction myocardique (DM) : FEVG Prévalence : 10 à 55% Hypothèses étiologiques : Mort encéphalique et Prise en charge médicale La dysfonction myocardique se définie par une FEVG ≤ 50% avec ou sans anomalies segmentaires visualisées à l’échographie cardiaque. Sa prévalence dans la population varie de 10 à 55% chez les patients en ME selon la littérature (30 à 55% dans la population pédiatrique). Son origine physiopathologique n’est pas connue. Plusieurs hypothèses étiologiques ont été avancées : 1/ Secondaire à la ME elle même (avec la survenue d’un orage catécholaminergique, un état inflammatoire naturel de la ME (SIRS), et une dysfonction hormonale entrainant une cardiopathie de stress) 2/ Secondaire à la prise en charge médicale des patients en ME (survenue d’une défaillance HD pouvant interesser jusqu’à 80% des ME et l’administration de catécholamines dans la pec) Il s’agit probablement d’une combinaison de plusieurs facteurs.  

BUT DE L’ETUDE Evaluer : Suivre : Prévalence Causes Conséquences greffes cardiaques secondaires Le but de cette étude est d’évaluer la prévalence, les causes et les conséquences de la dysfonction myocardique lors de la prise en charge des donneurs potentiels pédiatriques jusqu’au PMO et de suivre l’évolution des greffons cardiaques.

MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective, descriptive, mono-centrique 2004-2016 Critères d’inclusion Questionnaire de suivi des greffons Statistiques Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et monocentrique réalisée à l’hôpital Necker. Nous avons identifié de manière rétrospective sur la période du 1er janvier 2004 au 30 juin 2016 tous les enfants de 0 à 18 ans passés en ME et recensés par l’ABM ayant eu une évaluation de leur fonction myocardique par une ETT. L’ETT etait réalisée par un cardiologue pédiatrique et un compte rendu détaillé était intégré au dossier. Le suivi des greffons cardiaques était réalisé à l’aide d’un questionnaire envoyé par mail aux différentes équipes de greffe. Un test du Chi 2 était utilisé pour comparer les données qualitatives et un test de Mann et Whitney pour les données quantitatives. Les variables étaient présentés en médiane et interquartiles.

MATERIEL ET METHODES Critère de jugement principal : Taux observé de DM chez les donneurs potentiels pédiatriques Le critère de jugement principal était le taux observé de dysfonction myocardique chez les donneurs potentiels pédiatriques.

RESULTATS Sur la période de 12 ans, 109 patients ont été recensés en ME à l’hopital Necker, 40 de ces patients ont été inclus dans l’étude selon les critères (à savoir avoir moins de 18 ans et une évaluation ETT). Parmi eux, 11 patients présentaient une DM dont 2 ont aboutie à un prélèvement cardiaque.

Caractéristiques de la population Paramètres N =40 Âge (années) Sexe masculin n (%) Poids (kg) Durée de séjour en réa (jours) 5,5 [2 ; 10] 22 (55%) 24 [15 ; 35] 2 [1 ; 3] Etiologie de l’EME n (%) Traumatique Anoxique Vasculaire Tumorale Infectieuse   15 (37,5%) 12 (30%) 6 (15%) 1 (2,5%) Catécholamines n (%) 32 (80%) Noradrénaline n (%) 27 (67,5%) FEVG (%) 62 [60 ; 65] PMO n (%) 24 (60%) Prélèvement cardiaque n (%) 18 (45%) La population était mixte avec 55% d’enfants de sexe masculin. L’age median de 5,5 ans. Les étiologies retrouvées étaient traumatiques pour 37% des patients puis venaient ensuite les étiologies anoxiques, tumorales et vasculaires. 80% des patients recevaient des catecholamines et 67% de la noradrénaline. 60% des patients en ME aboutissaient à un PMO dont 42% à un prélèvement cardiaque.

Résultat principal Prévalence de la DM : 30% La prévalence de la dysfonction cardiaque (FEVG ≤ 50% avec ou sans anomalies segmentaires) était de 30% dans notre étude

Comparaison des sous groupes Paramètre DM (n= 11) Sans DM (n= 29) p Etiologie de l’EME n (%) Traumatique Anoxique Vasculaire Tumorale Infectieuse   5 (45%) 1 (10%) 10 (34,5%) 7 (24%) 6 (21%) 5 (17%) 1 (3,5%) 0,52 0,19 0,1 0,53 FEVG (%) 37 [53 ; 70] 65 [27,6 ; 50] < 0,001 Catécholamines n (%) 6 (60%) 25 (86%) 0,077 ACR n (%) 7 (64%) 10 (34%) 0,034 Le tableau 2 présente les caractéristiques de la population en ME en comparant 2 groupes de patients : les patients avec ou sans DM . La FEVG médiane des patients en DM était de 37% et celle des patients sans DM de 65% (p< 0,001). On ne retrouvait pas de différence en ce qui concerne l’étiologie de la ME (p>0,05). L’utilisation de catécholamines n’était pas associée de façon significative à une DM dans la prise en charge réanimatoire. Enfin, Être victime d’un ACR pendant le séjour en réanimation était associé à un risque significatif d’observer une DM à l’ETT (p=0,034).

Retentissement Un résultat important de notre étude est qu’il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne l’aboutissement au prélèvement d’au moins un organe (p=0,25), mais en revanche, l’existence chez un DP d’une DM était associée de façon significative à une perte de chance d’aboutir à un prélèvement cardiaque (p=0,0358).

24 PMO 18 Greffes cardiaques 6 refus du coeur 3 DM 1 atcd cardiaque Parmi les 24 patients ayant abouti à un PMO, seulement 18 ont été greffé du cœur. Parmi les 6 enfants dont le cœur a été refusé, 3 présentaient une DM.Tous ont été refusés pr raison cardiologique : 1 a été récusé pour atcd cardiaques et 2 pour mauvaise fonction ventriculaire. 1 atcd cardiaque 2 mauvaise fonction VG

Causes de non prélèvement Enfin, on montre que la principale cause de non prélèvement dans notre étude reste un refus parental dans plus d’un tiers des cas.

Suivi des greffons 18 greffons cardiaques transplantés 1 perdu de vue (greffe internationale) 16 greffons sans DM 2 greffons avec DM 1 décès (choc hémorragique) 16 évolutions favorables avec bonne fonction cardiaque

DISCUSSION Dysfonction myocardique : Evolution des greffons cardiaques 1ère étude française pédiatrique Prévalence dans la littérature Étiologies conséquences Evolution des greffons cardiaques - Nouvelles perspectives ? Il s’agit de la première étude française à notre connaissance sur le sujet. La prévalence de la DM retrouvée dans notre étude correspond aux données de la littérature. Aucune cause de DM n’a pu être mis en évidence dans notre étude mais la puissance est faible du fait de la rareté de l’événement. En revanche, les conséquences sont visibles sur les prélèvements cardiaques Même si nos résultats sont insuffisants pour extrapoler, le fait que les 2 cœurs greffés avec une DM ont eu une bonne évolution avec une FEVG > 50% lors du suivi permet d’envisager que la DM peut être réversible et ouvrent de nouvelles perspectives :   La DM pourrait être secondaire à l’état inflammatoire réversible de la ME Une meilleure prise en charge plus précise des DP en DM pourrait augmenter le nombre de greffons cardiaques prélevés. Une collaboration plus étroite avec les cardiologues et un suivi ETT pourrait permettre d’évaluer cette DM au cours de la PEC pré-transplantation et optimiser au mieux la perfusion

CONCLUSION Prévalence : importante chez les enfants en ME Retentissement : prélèvement cardiaque et PMO Orientations futures Ce qu’on observe avec cette étude est - que la prévalence de la DM est importante chez les enfants en ME. - et qu’elle induirait un retentissement visible sur le prélèvement cardiaque.   La possibilité de greffes cardiaques à partir de coeur en DM doit être prise en compte après réalisation de nouvelles études prospectives sur le sujet permettant d’aboutir à un algorithme décisionnel et avec une collaboration étroite avec les cardiologues.

Merci de votre attention