Le système « R.E.L.I.R. » (au service des études de postes) SFRP - 6 avril 2006 - Espace St-Martin C. Lefaure, P. Croüail, C. Gauron Cette présentation conjointe INRS-CEPN se propose de vous montrer en quoi le système RELIR peut être utile à l’étude de postes. RELIR signifie Retour d’Expérience Sur Les Incidents Radiologiques et a pour ambition de mettre à disposition d’un large public des fiches pédagogiques sur tous type d’incident ayant eu des conséquences radiologiques (ou qui aurait pu en avoir dans des circonstances peu différentes) survenant dans les domaines industriel et médical

2001 : Création (section PCR-SFRP) Le Système RELIR 2001 : Création (section PCR-SFRP) 2001-2002 : Mise en place du réseau (CEPN - INRS - Institut Curie - INSTN - IRSN) 2002-2004 : Fonctionnement du réseau Site internet (~50 fiches « incident ») Le Système RELIR (ou réseau RELIR) a vu le jour en 2001 avec l’appui de la Section des Personnes Compétentes en Radioprotection. Les années 2001-2002 ont été consacrées à la mise en place du réseau RELIR qu’ont rejoints différentes institutions qui interviennent dans le domaine de la radioprotection, aux titres de la prévention, de la formation, de l’analyse des risques ou du traitement des victimes d’incidents radiologiques. Trois années de fonctionnement du réseau ont permis de créer un site internet sur lequel vous pouvez consultyer ouy duquel vous pouvez télécharger le retour d’expérience issu d’une cinquantaine d’incidents survenus en France ces vingt dernières années.

Organisation - Fonctionnement Analyse Validation Questionnaire Dialogue Modérateur Le système RELIR s’appuie sur un réseau d’acteurs de la radioprotection dans différents secteurs d’activités. Chaque secteur est représenté au sein de RELIR par un « modérateur » qui est généralement un spécialiste de la radioprotection dans son domaine d’activité. Il joue le rôle d’interface entre les témoins/victimes d’accident ou d’incident et un comité de validation qui sélectionne ces derniers sur la base de leur vertu pédagogique potentielle. Ce comité de validation rassemble tous les modérateurs et des membres des institutions participant au réseau dont vous avez les logos à droite de ce transparent : SFRP, IRSN, INRS, INSTN, CEPN, Institut Curie Travailleur, PCR, ... Comité de validation Information Formation Publication Diffusion Site internet

Secteurs d’activité couverts Secteur industriel (gammagraphie, radioscopie mobile, usines de traitement par ionisation, portiques alarme, …) Secteur médical, pharmaceutique et vétérinaire (curiethérapie, radiothérapie, médecine nucléaire, radiographie, laboratoires, …) Secteur de la recherche et enseignement Transport des sources scellées et non scellées Autres (retour d’expérience des SDIS) (paratonnerres, minéralogie, sources perdues et retrouvées, …) Cinq grands secteurs d’activité sont couverts par le champ d’analyse du réseau RELIR, à savoir, le secteur industriel dans lequel vous trouverez par exemple les incidents de gammagraphie industrielle, des incidents survenus dans des usines de traitement par ionisation, des incidents sur les portiques de détection de source. Le second secteur, très vaste, regroupe les domaines médical, pharmaceutique et vétérinaire ; le troisième secteur d’activité concerne la recherche et privée, l’enseignement professionnel ou universitaire (domaines dans lesquels on utilise aussi des sources radioactives) ; le quatrième secteur est celui du transport de sources radioactives qu’elles soient scellées ou non scellées ; enfin, un cinquième domaine rassemble le retour d’expérience issus d’autres domaines d’activité en particulier toutes les interventions des Services Départementaux d’Incendie et de Secours auxquels il en arrive souvent, pardonnez moi l’expression, « des vertes et des pas mûres »… (!)

Exemple 1 - Médecine nucléaire Administration d’une solution d’iode 131 Initiateur : éternuement du patient traité (solution I131 de 555 MBq) après ablation de la thyroïde Conséquences : contaminations corporelle et vestimentaire du médecin & radiophysicien, Contaminations atmosphérique de la salle Contamination surfacique des murs et sols Doses externes < 1 mSv (films développés à leur échéance habituelle) Analyses urinaires négatives Pour vous familiariser avec le contenu des fiches je vais vous en décrire succinctement trois et j’insisterai sur les résultats issus des réflexions du comité de validation. Je précise que celui-ci travaille en fait exactement dans le même état d’esprit que des personnes réalisant une étude de poste, avec un avantage indéniable : c’est que l’incident a eu effectivement lieu et qu’il est donc d’autant plus facile d’imaginer ses conséquences. Cependant, comprenez bien que l’analyse se fait presque toujours en essayant d’imaginer ce qui se serait passé « si on avait été dans d’autres conditions radiologiques », « si les opérateurs avaient mal ou plus mal réagi », « si la source avait été plus active », … A ce titre, on se rapproche donc de l’imagination nécessaire qu’il faut avoir pour la réalisation d’une étude de poste. Le premier exemple concerne la médecine nucléaire lors de l’administration à un patient traité pour un problème thyroïdien d’une solution d’iode 131. L’événement initiateur est on ne peut plus banal puisqu’il s’agit de l’éternuement du patient. Les conséquences de cet incident ont été plus embêtantes comme vous le voyez : contaminations corporelles et vestimentaires du médecin et du radiophysicien présents, contamination atmosphérique de la salle par l’iode gazeux, contamination surfacique des murs, des sols et des vêtements. Même si les conséquences radiologiques ne sont pas alarmantes du point de vue sanitaire, heureusement…

Exemple 1 (suite) - Médecine nucléaire Administration d’une solution d’iode 131 Analyse de l’incident = étude de poste a posteriori Recommandations pratiques Modification du protocole Protection du gobelet par un pot plombé, Réalisation d’une simulation dans les conditions identiques avant traitement, Protection des meubles & murs alentours avec un papier absorbant, par précaution Privilégier le traitement par gélule (dans certain cas) Consignes « au cas où » Ouverture de la fenêtre Gestion des vêtements contaminés, Contrôle et mesures nécessaires, etc … cet incident a permis au comité de validation de réaliser une véritable étude de poste qui a conduit à un certains nombre de recommandations pratiques (…), en particulier à la modification du protocole, brièvement (…) ou encore à l’élaboration de consigne au cas où un incident similaire surviendrait (…)

Exemple 2 : Laboratoire de recherche Expérience de phosphorylation d’une protéine Initiateur : chute d’un flacon de P32 glissant (condensation), éclaboussures sur le visage et les vêtements Absence de formation préalable de l’étudiant Non-port de protections rudimentaires (gants, blouse fermée, voire lunettes) Conséquence : irradiation cutanée (dose peau 160 mSv) Le second exemple est un peu plus « exotique », en tout cas à mes yeux, puisqu’il concerne un laboratoire de recherche qui a vécu un incident d’exposition lors d’une expérience de phosphorylation d’une protéine (ne me demandez pas plus de détails !). Mais vous voyez que l’événement cause de l’incident est là encore très banal, chute du flacon (réfrigéré et donc très froid) dont la température surprend l’étudiant et à qui il échappe, et projection par éclaboussure de la solution sur son visage. Comme souvent, en pareil cas, on a constaté une méconnaissance totale de l’étudiant des risques encourus par absence de formation : pas de protection individuelle. Au niveau des conséquences radiologiques, c’est un peu plus sérieux que dans le cas précédent puisqu’on dépasse ici la limite réglementaires applicables au public en exposition cutanée.

Exemple 2 : Laboratoire de recherche Expérience de phosphorylation d’une protéine Recommandations sur leur manipulation des flacons (avec pinces), Recommandations sur l’affichage des risques radiologiques Formation préalable des étudiants aux règles de sécurité & radioprotection élémentaires (ex. port de gants ad hoc, blouse fermée) Information sur les bons réflexes post-incidentels (lavage, gestion des vêtements contaminés, contrôles à réaliser,…) à intégrer dans le TP L’analyse de l’incident et l’étude de poste a posteriori faite dans le cadre du système RELIR a permis là encore de réaliser un certains nombre de recommandations parmi lesquelles celle de manipuler les flacons avec des pinces, celle de procéder à un affichage sur le réfrigérateur où étaient stockés les flacons ou encore celle de faire précéder l’exercice pratique d’une formation théorique aux règles de sécurité & radioprotection élémentaires, insistant sur les mesures de protection à prendre ; et aussi de compléter celle-ci par une information préalable sur les bons réflexes à avoir en cas d’incident (il se trouve que les parties prenantes avaient eu les bons réflexes lors de cet incident mais vous pouvez imaginer les conséquences que cela aurait pu avoir dans d’autres circonstances).

Exemple 3 : Gammagraphie industrielle source bloquée dans un flexible d’éjection Initiateurs : sources bloquées ou déconnexion intempestives des flexibles, interventions d’opérateurs mal formés qui font confiance à leur « système D» Conséquences souvent dramatiques : irradiation, effets déterministes (amputation) Défaut de balisage (intrusion dans le champ de tir) Exposition de personnes du public Le troisième type d’incidents que je voulais citer, mais là on peut malheureusement parler d’accident dans de nombreux cas, concerne la radiographie industrielle. La plupart du temps, les événements initiateurs sont comme toujours très banals : déconnexion de câbles, obturation ou coudage des flexibles qui conduit au blocage des sources, dysfonctionnement ou absence de port des appareils qui permettrait d’identifier la position de celle-ci… Et surtout, déficit grave dans la formation des opérateurs qui essaient par tous les moyens de recouvrer une situation qui leur paraît normale, au péril de leur vie. Car , en l’occurrence, ce type d’événement conduit malheureusement à des conséquences souvent dramatiques. Dans le domaine des « tirs radio » surviennent également des accidents moins graves en termes de conséquences sanitaires mais assez catastrophiques sur le plan médiatique : le défaut de balisage peut en effet conduire à des expositions de personnes du public, je vous laisse imaginer les conséquences pour les établissements ou sociétés dans lesquels surviennent ce type d’incidents.

Exemple 3 : Gammagraphie industrielle source bloquée dans un flexible d’éjection Mise à jour des procédures écrites pour certains types de travaux (ex. remplacement de source) Formation (double dosimétrie, entraînement, balisage, etc) Recommandations aux fabricants de matériel (détection de présence de la source dans son conteneur) Les travaux de RELIR dans ce domaine, ont amené à faire reconsidérer les procédures existantes voire à en rédiger de nouvelles en insistant sur l’intérêt de la dosimétrie active, l’entraînement des opérateurs… Mais aussi, à faire des recommandations aux fabricants de matériel en les impliquant dans des groupes de travail sur la radioprotection pour qu’ils prennent en compte le risque radiologique dès la conception de leurs appareils. Je ne m’étend pas là dessus M. Abela vous ayant presque tout dit au cours de l’exposé précédent.

Résultats Nouveau protocole en médecine nucléaire Recommandations pratiques en médecine nucléaire et dans les laboratoires de recherche Recommandations aux fabricants de matériel de radiographie industrielle Adaptation du contenu des formations professionnelles Constructions a posteriori d’arbres de causes et évaluation des conséquences des incidents : intérêt d’une participation pluridisciplinaire En définitive, les trois exemples que je viens de survoler vous ont montré le type de recommandations qui émanent des analyses qu’on a pu mener dans le cadre du système RELIR que j’assimile à des études de postes a posteriori. (…) Ces analyses ont montré qu’il était possible de construire les arbres de causes en d’enchaînement des événements, des mauvais gestes ou mauvaises pratiques qui ont conduit aux incidents. L’expérience du réseau RELIR montre aussi l’intérêt de travailler en groupe sur ce type de sujet, les imaginations sont plus fécondes lorsqu’elle sont multiples et je veux souligner l’importance à avoir une approche multi-disciplinaire pour ce type d’exercice. Si les études de poste n’étaient confiées qu’à un seul homme ou à une seule femme isolée dans son coin, alors son travail serait, à mon avis, sinon voué à l’échec, pour le moins sujet à caution.

Conclusions Les recommandations faites par le réseau RELIR auraient pu être le résultat d’études de poste a priori… ce qui aurait (peut-être) permis d'éviter ces incidents. Les études de poste a priori doivent tenir compte des situations incidentelles ou accidentelles possibles. (Recommandations CIPR sur les expositions potentielles) Tenir compte du retour d’expérience (utilisation des bases de données RELIR, IRID,…) Alimenter ce retour d’expérience en bonnes et mauvaises pratiques (réseau inter - professionnel) En guise de conclusions (au pluriel), je dirais, que les recommandations faites par le réseau RELIR auraient probablement pu être le résultats d’étuides de poste réalisée a priori (avant que les incidents ne surviennent) ce qui - on peut l’espérer - auraient permis d’éviter quelques uns des incidents survenus. J’ajouterai qu’il est vraiment important, voire essentiel, que les études de postes a priori tiennent compte des situations incidentelles ou accidentelles possible (et ne se limitent pas à l’analyse des conditions normales de travail). En ce sns, c’est une excellente occasion d’appliquer les recommandations faites par la CIPR sur la prise en compte des expositions potentielles dans la démarche d’optimisation de la radioprotection. Pour ce faire, il y a deux pistes à suivre : mettre en commun les imaginations (ne pas laisser la PCR seule pour imaginer ce qui pourrait survenir) Et tenir compte du retour d’expérience des autres (j’engage donc tous ceux qui seront amenés à travailler sur les études de poste à venir voir dans la bases de données RELIR les incidents qui peuvent survenir dans leur domaine d’activité mais aussi à aller voir ce qui a pu survenir à l’étranger : IRID par exemple est une base de données sur les incidents survenus au Royaume-Uni) Enfin j’invite tout le monde à alimenter ces bases de données de leur propre retour d’expérience qu’il s’agisse de bonne mais aussi des mauvaises pratiques qu’ils ont pu voir ici ou là au cours de leur vie professionnelle. RELIR a montré qu’on peut trouver les mêmes erreurs, les mêmes types d’incidents dans des secteurs d’activités finalement très différents et que la constitution d’un réseau inter - professionnel sur ce sujet profite finalement à tout le monde.

Personnes à contacter… Participer au réseau RELIR… Consulter la base… Personnes à contacter… Participer au réseau RELIR… http://relir.cepn.asso.fr/ Mon dernier transparent vous donne l’adresse internet du système RELIR que je vous invite à fréquenter, pour consulter la base, pour nous faire part de vos retours d’expériences sur des incidents ou même pour participer, en tant que modérateur de votre domaine d’activité. Le contenu du site RELIR est entièrement libre d’accès et de droits, mais je demanderai quand même aux organismes de formation qui utilisent le matériau présent sur le site et, nous savons que certains le font, de citer leurs sources… Je vous remercie de votre attention.