PRESENTATION DES TRAVAUX DE LA COMMISSION SECURITE AERIENNE 117ème Assemblée Générale ATAF 27 et 28 mars 2010 AJACCIO

Actualité Sécurité des Vols Trois sujets à l’ordre du jour Actualité Sécurité des Vols Point sur l’AF447 Système de Gestion de la Sécurité 2

Actualité Sécurité des Vols Année 2009 CHIFFRES ET LEÇONS

Résultats mondiaux 2009 Accidents mortels et nombre de victimes (valeurs absolues) 4

Résultats mondiaux 1999 - 2008 Accidents mortels et nombre de victimes (valeurs absolues) 5

Enseignements 2009 dans le monde Turkish - B737- AMS Réduction de poussée non détectée en finale Anomalie RALT : réduction automatique OPL AEL place droite, guidage radar « court » Autres anomalies RALT sur vols précédent Actions préventives Étude comparative logiques AP/AT Suivi de la poussée en finale (publication) Emirates – A340-600 - Melbourne Erreur 100t sur masse de calcul pour le décollage Volet 1+F iso 3, poussée réduite, VR – 25 kt Décollage après le bout de piste Nombreux incidents de ce type (A330 Th Cook) Actions préventives Conscience du risque d’erreur Contribution à étude BEA Actions vers les constructeurs 6

Enseignements 2009 dans le monde Décollage – A340-600 – Melbourne – Erreur de masse de 100T 7

Enseignements 2009 dans le monde Erreur paramètres décollage Emirates – A340-600 - Melbourne 8

Evénements significatifs 2009 Décollage B747-400 Johannesburg Rentrée becs intérieur à la rotation Faux signal air/sol Stall warning Leçons Non détection anomalie au décollage Bonne récupération Concerne que GTR Rolls Royce AA B737-800 Kingstone Att. Vent Arrière Toucher à plus de 1100 m Sortie de piste Actions préventives Promouvoir IATA Rwy excurs. tool kit Surveillance rapporchée de tous les précurseurs (ASR, Analyse des vols) 9

Événements significatifs en 2009 Conclusions : Les questions que chacun doit se poser Dans chaque domaine de risques, nos équipements, nos procédures, nos programmes de formation nous ont ils apporté les marges de sécurité attendues ? Sinon, comment les améliorer ? Qu’avons nous entrepris l’année passée pour réduire nos risques ? Avec quels résultats ? Quels programmes de préventions nationaux ou internationaux sont susceptibles d’inspirer notre travail de prévention ? 10

LE POINT ET LES QUESTIONS AF 447 LE POINT ET LES QUESTIONS

Point sur les recherches Point sur les faits établis AF447 Point sur les recherches Point sur les faits établis Point sur les actions internes AF Toutes les informations relatives à l’AF 447 sont disponibles sur le site BEA 12

Étude complémentaire sur les conséquences de ces phénomènes sur les : AF447 – Les questions posées Études complémentaires sur la connaissance, les phénomènes de cristaux de glace Étude complémentaire sur les conséquences de ces phénomènes sur les : Sondes de température, vitesse, AOA Moteurs 13

Système de Gestion de la Sécurité SGS LA GESTION DES RISQUES METHODOLOGIE ET CARTOGRAPHIE

Le paradigme de sécurité On identifie les EI comme les points de perte de contrôle sur la situation EI = Tout événement à partir duquel une séquence accidentelle se développe si une action de récupération efficace n’est pas mise en oeuvre MAITRISE Principes de sécurité : Tout ce qui contribue à prévenir ou récupérer la perte de contrôle de la situation, ou à atténuer les dommages 3 familles : Maîtrise Récupération Mitigation EI RECUPERATION MITIGATION Accident 15 15

Événements Indésirables 16