Euroscore en chirurgie cardiaque valvulaire Claire Bouleti Hôpital Bichat

Evaluation du risque opératoire Augmentation d’âge des patients opérés Vieillissement de la population Modifications épidémiologiques Attitude plus invasive chez les sujets âgés Difficultés décisionnelles Risque opératoire accru Espérance de vie limitée Nouvelles alternatives thérapeutiques <45 45-54 55-64 65- 74 75 (Nkomo et al. Lancet 2006;368:1005-11)

Evaluation bénéfice/risque Risque de la chirurgie Risque spontané

Evaluation du risque opératoire Euroscore www.euroscore.org Scores STS

Euro Heart Survey on Valvular Heart disease 5001 pts inclus entre Avril & Juillet 2001 3547 avec valvulopathie native 1454 avec prothèse valvulaire 92 centres de 25 pays (Iung et al. Eur Heart J 2003;24:1244-53)

3547 Patients avec valvulopathie sur valve native Age in native VHD 3547 Patients avec valvulopathie sur valve native n=

Analyse multivariée (1231 patients opérés) Mortalité à 30 jours Analyse multivariée (1231 patients opérés)

Mortalité prédite vs. observée Euroscore Logistique Mortalité prédite vs. observée

Mortalité prédite vs. observée Euroscore Logistique Mortalité prédite vs. observée

But de notre étude L’Euroscore I (ES I ou logistique) a été utilisé pour la prédiction de la mortalité opératoire durant les 20 dernières années mais manque de fiabilité pour la chirurgie contemporaine. L’ ES II a été développé récemment pour améliorer la prédiction de la mortalité opératoire à l’heure actuelle. Mais l’ES II est-il vraiment plus fiable que l’ES I? Le but de cette étude est d’analyser et de comparer les performances de l’ES I et II en chirurgie valvulaire.

ES I et ES II

ES I et ES II

ES I et ES II ES I ES II

Population 5114 pts consécutifs chirurgie cardiaque entre 2006 and 2010 à Bichat.

Population

2931 Patients consécutifs (2006-10), Bichat Population 2931 Patients consécutifs (2006-10), Bichat Variables mean ± sd or n (%) Age 64 ± 16 BMI 26 ± 5 Male sex 1658 (57) Smoker Past/Current 1261 (43) Hypertension 1432 (49) Diabetes No/without insulin Yes, on insulin 2795 (95) 135 (5) Atrial fibrillation 527 (18) NYHA Class I II III IV 198 (6.8) 143 (4.9) 1370 (46.7) 1220 (41.6) Surgery

Chirurgie valvulaire

Chirurgie valvulaire

Variables des ES Urgency Variables mean ± sd or n (%) LVEF (%) 59 ± 12 Systolic PAP (mmHg) 46 ± 16 Chronic lung disease 189 (6.4) Recent MI 73 (2.5) Previous cardiac surgery 448 (15.3) Extracardiac arteriopathy 274 (9.3) Poor mobility 80 (2.7) Creatinine clearance 74 ± 33 Dialysis 28 (1) CCS 4 Angina 7 (0.3) Active endocarditis 158 (5.4) Critical preoperative state 91 (3.1) Urgency 0.3%

Poids de la chirurgie

ES I et II en chirurgie valvulaire Mortalité observée : 5.5% Mortalité prédite ES I 8.8 ± 9.9 % ES II 5.9 ± 7.5 %

Evaluation des performances prédictives Discrimination: capacité du score à bien trier les patients en haut risque/bas risque - Courbe ROC et aire sous la courbe (AUC) Calibration: concordance entre mortalités observées et prédites Calibration globale: test d’Hosmer Lemeshow Calibration selon le niveau de risque: calibration plot.

Discrimination: courbe ROC Sensitivity 1- Specificity

Discrimination: courbe ROC et AUC Sensitivity 1- Specificity

Aire sous la courbe ROC (AUC) Sensitivity AUC= 0.5 1- Specificity

Aire sous la courbe ROC (AUC) Sensitivity AUC = 1 1- Specificity

Evaluation des performances prédictives Discrimination: capacité du score à bien trier les patients en haut risque/bas risque - Courbe ROC et aire sous la courbe (AUC) Calibration: concordance entre mortalités observées et prédites Calibration globale: test d’Hosmer Lemeshow Calibration selon le niveau de risque: calibration plot.

Calibration plot Observed Mortality % Predicted mortality % 30 20 10

Calibration plot Sous estimation Observed Mortality % 30 Sous estimation Observed Mortality % 20 10 10 20 30 Predicted mortality %

Calibration plot Sous estimation Observed Mortality % 30 Sous estimation Observed Mortality % 20 10 10 20 30 Predicted mortality %

Calibration plot Observed Mortality % Sur estimation 30 Observed Mortality % 20 Sur estimation 10 10 20 30 Predicted mortality %

ES I et II en chirurgie valvulaire Mortalité observée : 5.5% Mortalité prédite ES I 8.8 ± 9.9 % ES II 5.9 ± 7.5 %

Discrimination de l’ES I et II AUC= 0.81 ES I ES II AUC= 0.77 Sensitivity n=2931 1- Specificity

Calibration de l’ES I et II p (HL) <0.0001 p (HL) = 0.33

Performances prédictives en chirurgie valvulaire Sensitivity 1-Specificity ES II = bonnes performances en chirurgie valvulaire toutes patients confondus

ES II en chirurgie valvulaire Bonnes performance pour la chirurgie valvulaire dans sa globalité…mais…

Qu’en est-il des patients à haut risque?

Qu’en est-il des patients à haut risque avec un RAC?

Prise en charge du RAC serré Severe AS Symptoms LVEF < 50% No Physically active Presence of risk factors and low/intermediate individual surgical risk Yes Re-evaluate in 6 months AVR AVR or TAVI Symptoms or fall in blood pressure below baseline Contraindication for AVR Short life expectancy TAVI Med Rx High risk for AVR Exercise test European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 & European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 - doi:10.1093/ejcts/ezs455).

Risk scores and contraindication for surgery Contre-indication à la chirurgie (Partner B) 358 patients Euroscore logistique: 28% STS score: 12% (Leon et al. N Engl J Med 2010;363:1597-607) Haut risque opératoire, mais opérable (Partner A) 699 patients Logistic Euroscore: 29% (Smith et al. N Engl J Med 2011;364:2187-98)

Mortalité Observée (%) Scores et RVA du sujet à haut risque 638 patients avec RVA, à haut risque ( 90è percentile) Score n Age Mortalité Prédite (%) Mortalité Observée (%) STS 64 79 13.3 18.8 Euroscore Additif 84 14.0 11.9 Euroscore Logistique 50.9 15.6 Ambler 97 77 19.0 13.4 (Dewey et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:180-7)

Euroscore I et RVA RVA chez 1177 patients (âge moyen 68 ans) Mortalité 2,5% (Brown et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:566-71)

Analyse sous-groupe à haut risque: ES I ≥ 20% Mortalité observée : 25.5% ES I ES II Mortalité prédite 34.7 ± 15.9 22.2 ± 15.0 .

Discrimination sous-groupe à haut risque ES I AUC= 0.67 ES II AUC= 0.64 Sensitivity 1- Specificity

Calibration sous groupe à haut risque p (HL) < 0.03 p (HL) = 0.08

Limitations des scores chez les pts à haut risque Caractéristiques de la population Choix des variables Contre-indications relatives ou absolues à la chirurgie Aorte porcelaine Irradiation thoracique Insuffisance hépatique sévère Conditions complexes nécessitant une approche individuelle Endocardite active Cancer Frailty (Rosenhek et al. Eur Heart J 2012;33:822-8)

ES et TAVI 250 patients ayant eu unTAVI Age moyen 83±7 years 190 transfémoral, 60 transapical Mortalité J30= 7.6% c-index ES I 0.63 ES II 0.66 STS 0.58 (Durand et al. Am J Cardiol 2013;111:891-7)

Dans la population globale de valvulaires Conclusion Dans la population globale de valvulaires Discrimination: bons résultats pour l’ES I et l’ES II Calibration: surestimation de la mortalité pour l’ES I mais prédiction fiable pour l’ES II.

Dans la population globale de valvulaires Conclusion Dans la population globale de valvulaires Discrimination: bons résultats pour l’ES I et l’ES II Calibration: surestimation de la mortalité pour l’ES I mais prédiction fiable pour l’ES II. ES II >>> ES I Utiliser l’ES II en chirurgie valvulaire

Conclusion Patients à haut risque Conclusion Tous les scores de risque ont des performances prédictives moins bonnes chez les patients à haut risque. Discrimination: résultats moins satisfaisants pour l’ES I et l’ES II Calibration: importante surestimation du risque pour l’ES I et tendance à la sous estimation pour l’ES II Les performances prédictives des scores de risques chirurgicaux sont moyennes pour le TAVI. Publication récente d’un score de risque spécifique au TAVI. Jugement clinique et approche intégrative ++.

Conclusion Patients à haut risque Conclusion Tous les scores de risque ont des performances prédictives moins bonnes chez les patients à haut risque. Discrimination: résultats moins satisfaisants pour l’ES I et l’ES II Calibration: importante surestimation du risque pour l’ES I et tendance à la sous estimation pour l’ES II Les performances prédictives des scores de risques chirurgicaux sont moyennes pour le TAVI. Publication récente d’un score de risque spécifique au TAVI. Jugement clinique et approche intégrative ++. ES II > ES I

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