Intubation du nouveau-né lors de la prise en charge par les SMUR pédiatriques  Jean-Louis Chabernaud1, Noella Lodé2, Azzedine Ayachi3, Jean Lavaud4, Véronique Henry-Larzul5, Elodie Salvador1 et 4, Zied Merchaoui1 et 6, Audrey Normand1, Ricardo Carbajal6 pour le groupe Epippain-Ile de France Réseau Inter-SMUR pédiatrique d’Ile de France 1 Hôpital A.Béclère (SAMU 92), 2 Hôpital R.Debré (SAMU 75) 3 Hôpital Avicenne/Montreuil (SAMU 93), 4 Hôpital Necker E-M (SAMU 75), 5 Hôpital de Pontoise (SAMU 95), 6 Hôpital de Bicêtre 6 Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Hal A.Trousseau. Paris.

Particularités pour les SMUR pédiatriques ? Principales indications d’intubation en SMUR (« Outborn » CPN 1 et 2): Assistance anténatale = Urgence (ou InSurEx) - Dégradation respiratoire sous PPC nasale - Anoxie périnatale Sepsis néonatal sévère Malformations graves Parfois patients « épuisés »….

PLAN Etude Epippain 1 (10/2005-01/2006) Résultats de : Etude Epippain 1 (10/2005-01/2006) Etude Epippain 2 (05 & 06/2011) Abstract (Zied Merchaoui et al, 2014) et thèse (Elodie Salvador, 2016).

Pourcentage de nouveau-nés < H24 intubés avec prémédication par les équipes du SMUR pédiatrique de Clamart, 1997 à 2003 (en dehors des assistances anténatales). 80-85 % Le % de NN sédatés significativement plus important après installation du protocole en 1999 La mise en place d’un protocole a permis rapidement et durablement de modifier les pratiques médicales (Statistiques sur les 5 premières années : 65% versus 35% avant protocole, p = 0,04 (test chi2) Durand S, Chabernaud JL. Sédation avant intubation du nouveau-né en dehors de l’extrême urgence. J Eur Urgences 2003; 16: 67-73

Etude EPIPPAIN® 1 6/10/2005 au 3/01/2006

Etude EPIPPAIN® 1 Calendrier et participants Inclusions réalisées du 6/10/2005 au 3/01/2006 478 nouveau-nés : 259 garçons (54,2 %) et 219 filles (45,8 %) transportés par les SMUR pédiatrique d’Ile de France Répartition par SMUR : Paris-Necker 86 (18.0 %) Paris-R.Debré 73 (15.3 %) Clamart 146 (30.5 %) Montreuil 154 (32.2 %) Pontoise 19 (4.0 %) TOTAL 478 100 %

Caractéristiques démographiques des 478 nnés Minimum Maximum Médiane Age gestationnel (SA) 24 42 36,00 Poids naissance (g) 480 4280 2425,00 Score d’Apgar à 1’ 10 8,00 Score d’Apgar à 5’ 10,00 Age (h) à la prise en charge 2896 3,30 Age (h) à l’intubation par le SMUR pédiatrique 2896,50 3,46

Etat des enfants avant l’arrivée du SMUR pédiatrique (n= 478) 189 (39,5 %) des 478 nouveau-nés étaient déjà intubés à l'arrivée du SMUR Seulement 45 (23,8 %) d’entre eux ont reçu une prémédication pour l’intubation.

Produits pour la sédation/analgésie avant l’arrivée du SMUR (n = 45) Nombre Pourcentage Pas de sédation/analgésie ou pas d’information 144 76,2 % MIDAZOLAM seul 30 15,9 % MIDAZOLAM + ATROPINE 7 3,7 % MIDAZOLAM + SUFENTANIL 3 1,6 % MIDAZOLAM + NUBAIN 1 0,5 % FENTA + CELO + ATROPINE NUBAIN SUFENTANIL VALIUM + GARDENAL Total 189 100,0 % N=45

Patients intubés par le SMUR (n = 94) : Garçons = 52 (55,3 %) Filles = 42 (44,7 %) Répartition selon l’équipe Effectifs Pourcentage Paris-Necker 16 17,0 % Paris-R.Debré 18 19,1 % Clamart (92) 23 24,5 % Montreuil (93) 35 37,2 % Pontoise (95) 2 2,1 % Total 94 100,0 %

Enfants déjà intubés à l’arrivée du SMUR et réintubés par le SMUR (n = 16) Effectifs Pourcentage Oui 16 17 % Non 78 83 % Total 94 100 % Indications de la réintubation Apnées 1 6,3 % Détresse respiratoire 3 18,8 % Extubation accidentelle 2 12,5 % Fuites sonde intubation 8 50,1 % Ré-intubation par le nez 2 12,6 % Total 16 100,0 %

Préoxygénation pour l’intubation ? Oui = 81/94 soit 86,2 % Selon 2 méthodes : 1- Utilisation masque facial avec O2 Oui = 42/94 soit 44,7 % 2 - Utilisation d’un « raccord de Beaufils » Oui = 39/94 soit 41,5 %

Prémédication pour l’intubation des 94 nnés intubés par un SMUR Prémédication pour intubation ? Oui = 61*/94 soit 64,9 % *1 patient n’a reçu que de l’atropine : non comptabilisé parmi les nnés sédatés Sédation et/ou analgésie pour l’intubation Oui = 60/94 soit 63,8 % (31 % - 78 %)

Combinaison des produits de prémédication par les SMUR pour l’intubation (60/94 nouveau-nés) Aucune prémédication 33 35,1 % Midazolam 32 34,0 % Midazolam + sufentanil 22 23,4 % Midazolam + morphine 1 1,1 % Midazolam + nalbuphine 1 1,1 % Morphine 2 2,1 % Sufentanil 1 1,1 % Diazépam 1 1,1 % Atropine 1 1,1 % Total 94 100,0 % N = 60

Combinaison des médicaments pour l’intubation selon le SMUR pédiatrique Paris Paris Clamart Montreuil Pontoise Total Necker R.Debré 92 93 95 Aucune prémédication 11 5 5 10 2 33 Midazolam 5 10 7 10 0 32 Midazolam + sufentanil 0 0 8 14 0 22 Midazolam + morphine 0 0 1 0 0 1 Midazolam + nalbuphine 0 0 0 1 0 1 Morphine 0 1 1 0 0 2 Sufentanil 0 0 1 0 0 1 Diazépam 0 1 0 0 0 1 Atropine 0 1 0 0 0 1 Total intubations 16 18 23 35 2 94

Infirmière d’anesthésie 3 (3,2 %) Infirmière 6 (6,4 Total 94 (100,0%) 1 54 57,4 2 30 31,9 3 7 7,4 4 3 3,2 Total 94 100,0 89,3% Nombre de tentatives pour réussir l’intubation Médecin senior 66 (70,2 %) Interne 11 (11,7 %) Pédiatre (stage) 2 (2,2 %) Elève sage-femme 4 (4,3 %) Sage-femme 2 (2,1 %) Infirmière d’anesthésie 3 (3,2 %) Infirmière 6 (6,4 Total 94 (100,0%) Type d’opérateur

Réussite de l’intubation par l’opérateur initial Oui 75 79,8 % Non 19 20,2 % Total 94 100,0 %

Rôle de l’âge gestationnel (corrigé) dans la décision de prémédication Prémédication effectuée : AG < 33 SA = 8/26 (30,8 %) (présence du SMUR pour la naissance) AG = 33 à 36 SA + 6 j = 20/30 (66,7 %) AG > 37 SA = 33/38 (86,8 %) Khi-deux de Pearson p < 0,0001

lors du transfert des malades ventilés par le SMUR pédiatrique ? Poursuite d’une sédation-analgésie lors du transfert des malades ventilés par le SMUR pédiatrique ? Ventilés = 267/476 soit 56 % Sédation/analgésie = 72/267 soit 26,9 % (20/94 intubés par le SMUR soit 21,3 %)

Etude EPIPPAIN® 2 2/05/2011 au 26/06/2011

Etude EPIPPAIN® 2 Calendrier et participants Inclusions réalisées du 2/05/2011 au 26/06/2011 446 nouveau-nés : 259 garçons (58,1 %) et 187 filles (41,9 %) transportés par les SMUR pédiatriques d’Ile de France, Répartition par SMUR : Paris-Necker 70 (15,7 %) Paris-R.Debré 68 (15,2 %) Clamart 152 (34,1 %) Montreuil 119 (26,7%) Pontoise 37 (8,3 %) TOTAL 446 100 %

EPIPPAIN® - 2 Médianes AG/PN : 35,5 SA/2452 g Gestes techniques 563 gestes techniques pratiqués 40 intubations (25 lors d’une assistance anténatale en salle de naissance) 31/40 (77,5 %) : détresse respiratoire 35/40 (87,5 %) : voie veineuse périphérique ou ombilicale 34/40 (85%) : prémédication.

EPIPPAIN® - 2 PREMEDICATION (n = 34) Prémédication IV : - 21 (62%) : midazolam/sufentanil, - 5 : morphine, - 1 seul propofol ! - 19 enfants : atropine associée, - 2 enfants : succinylcholine. Médecin senior : 31 cas (77,50 %)* * Supérieur à Epippain 1 (70,2%)

EPIPPAIN® - 2 PREMEDICATION Geste réussi après : - 1 seule tentative : 24 nouveau-nés (60 %), - 2 tentatives : 11 (27,5 %) - 3 tentatives (ou plus) : 5 autres enfants. Effets secondaires : 9 (22,5 %) 3 saignements locaux, 3 hypotensions, 2 rigidités thoraciques et 1 bradycardie.

EPIPPAIN 1 / EPIPPAIN 2 Epippain 1 (478 Nnés, 259 garçons) : - Médianes AG/PN : 36 SA/2425g - 63,8 % de PM pour intubation - 1 tentative : 57,4 % et 2 tentatives : 31,9 % - Réussite par 1er opérateur : 79,8% Epippain 2 (446 Nnés, 259 garçons) : - Médianes AG/PN : 35,5 SA/2452 g - 85 % de PM pour intubation - 1 tentative : 60 % et 2 tentatives : 27,5 % - Réussite par 1er opérateur : 78,9 %.

Sédation pour l’intubation du nouveau-né SMUR pédiatrique - Clamart 1er janvier - 5 novembre 2016 47 intubations et 7 réintubations (n = 54) Nouveau-nés prémédiqués : 43/54 (79,6 %) Si on exclut les 18 intubations urgentes : 11 assistances anténatales (4 sédatés) et 7 réintubations (3 sédatés) 36 Nnés : 100 % sont prémédiqués ! Propofol : 29/36 (80,5 %) + atropine (6 fois) Kétamine : 7/36 (19,5 %) + atropine (2 fois)

PROPOFOL Efficacité et tolérance ?

THESE d’Elodie SALVADOR Juin 2012 - Juin 2014

MATERIEL ET METHODES Etude prospective de cohorte : De juin 2012 à juin 2014 Multicentrique : Hôpital Bicêtre : salle de naissance et réanimation néonatale SMUR pédiatrique (SAMU 92), A.Béclère - Clamart Protocole de prémédication : Atropine : 10-20 µg/kg Propofol : 1 mg/kg IVD +/- 2 fois 0,5 mg/kg à 2 min d’intervalle Voie IV (VVP ou KTC).

DIAGRAMME DE FLUX 14 SMUR ped. Bicêtre + SMUR = total

COMPARAISON SDN/REA/SMUR SMUR ped AB p AG de naissance (SA + j) Médiane 31 +1 29 +5 36 +5 0,012* Poids de naissance (g) 1710 1160 2943 <0,001* AG corrigé 0,009* Poids à l’intubation (g) 1300 2965 Age post-natal (SA +j)  50min 10h 28min 4h 15min Dose totale de propofol (mg/kg) 1 2 1,5 Temps d’insertion du laryngoscope 1min 32s 3min 1min 0,005* Temps d’intubation 4 min 5 min 3 min Nombre de tentatives 0,047*

COMPARAISON SDN/REA/SMUR ped AB Comparaison SMUR ped AB vs Bicêtre : Incidence de l’hypotension artérielle plus importante : 64% vs 35% (p = 0,038) Moins de désaturation/apnée Effet secondaire SdN Réa SMUR ped AB p Hypotension artérielle 9/27 (33%) 16/45 (36%) 9/14 (64%) 0,115 Bradycardie 0/27 (0%) 5/45 (11%) 2/14 (14%) 0,163 Désaturation 17/27 (63%) 32/45 (71%) 7/14 (50%) 0,337 Apnée 14/27 (52%) 13/45 (29%) 0,033*

RAISONS de l’HYPOTENSION ? Prise en charge plus tardive des « outborn » par le SMUR néonatal, Moins de corticothérapie anténatale quand prématuré d’AG < 34 SA, Plus grande instabilité respiratoire et/ou hémodynamique au moment de l’intubation, en raison de la gravité de leur détresse respiratoire (épuisement…).

PROPOFOL ET REMIFENTANIL ? Les 2 médicaments actuellement les plus intéressants, en raison de leur pharmacocinétique et de leur tolérance, sont le propofol et le rémifentanil. de Kort EH, et al. Sedation of Newborn Infants for the INSURE Procedure, Are We Sure? BioMed Research International Volume 2013, Article ID 892974 Le propofol associé au rémifentanil a en particulier montré une incidence plus basse (20%) d’hypotension artérielle avec une bonne efficacité. Penido MG, et al. Propofol versus midazolam for intubating preterm neonates: a randomized controlled trial. Perinatol 2011; 31(5): 356-60

Si propofol: plus de confort mais aussi plus de ventilation non invasive

ATROPINE ET ENCEPHALOPTHIE ANOXO-SCHEMIQUE…

Atropine augmente la FC et le nombre de bolus de morphine

CONCLUSION Une sédation-analgésie pour l’intubation semi-urgente du nouveau-né par un SMUR pédiatrique est indispensable, quel que soit l’âge gestationnel, Associer idéalement un sédatif et un analgésique d’action rapide et courte (procédures InSurE/LISA), Etudes à poursuivre pour préciser l’association idéale (propofol + rémifentanil + atropine ?), Protocole écrit +++