La fonction de l'expert et le paradigme de la médecine factuelle Jean-Pierre Boissel UCBL 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

ajustement au contexte de la question Quel expert ? question groupe courtier DAS référentiel factuel expert EPP interprétation et ajustement au contexte de la question expert réponse 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Pas vraiment nouveau mais... Médecine factuelle "Evidence-Based Medicine" : EBM Médecine fondée sur les preuves Médecine fondée sur les données probantes Pas vraiment nouveau mais... 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Définition de David Sackett (1) “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” « la médecine factuelle est l’intégration des meilleures données scientifiques à l’expérience clinique et aux valeurs des malades » 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Définition de David Sackett (2) Tous les mots sont importants Mais, en France : on oublie « integration » et ce qui suit = intégration…à l ’expertise clinique et aux valeurs du patient et on se trompe sur le relatif de « best » = les meilleures données actuelles de la science dans le domaine considéré 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Définition Sens à donner: une pratique et des résultats des soins (curatifs et préventifs) conformes aux données actuelles de la science Concerne donc la démarche décisionnelle du médecin (extension actuelle aux décisions de politique de santé) Comprend donc les aspects diagnostiques et thérapeutiques Mais, pour diverses raisons liées à la finalité de l’acte médical, la thérapeutique est au premier chef concernée 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Pourquoi aujourd’hui ? Réflexion pédagogique des enseignants de McMaster Depuis un demi-siècle deux bouleversements: un instrument sans biais pour mesurer l’efficacité d’une intervention médicale : l’essai clinique contrôlé des interventions capables de changer le cours de certaines maladies La médecine est devenu capable d’efficacité démontrable par les faits et non plus par la simple logique Corrélativement, il existe des données scientifiquement valables permettant d’évaluer la pertinence des décisions médicales (élaboration de référentiels) 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

La médecine factuelle en pratique (1) 1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information 2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question 3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information 4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1 Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel

La médecine factuelle en pratique (2) 1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information 2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question Cette « meilleure » information peut-être de très haut ou au contraire de très médiocre niveau de preuve Elle est cependant la « meilleure » jusqu’à ce que le progrès de la recherche clinique l’ait remplacé par du plus solide 3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information Savoir évaluer son niveau de preuve pour savoir pondérer sa propre force de conviction à l’étape suivante 4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1 Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel

La médecine factuelle... N’est pas... Est... Un algorithme décisionnel Une recette Une méthode Est... Un état d ’esprit Un paradigme Un mode d ’exercice Une manière de pratiquer Le fondement d ’une politique de santé 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Est-ce nouveau ? Claude Bernard Pierre-André Louis Article 32 du code de déontologie médicale français : “...le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science,...” 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Où est le problème ? Le système d’information des médecins ne leur permet pas aujourd’hui d’accéder aux informations (données actuelles de la science) Ce système est fondé (avec des nuances…) sur l’expert 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Qu’est-ce qu’un expert ? Dictionnaire : Une personne qui par la pratique a acquis une grande habileté dans un domaine Le sens du mot expert dans le cadre du transfert de connaissance : Une personne qui en sait plus que les autres Qui est amené (sur demande ou par lui-même) à jouer ou joue un rôle d’intermédiaire (selon le modèle du transfert) Le problème : Quel sens possède le mot savoir dans ce contexte ? 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Autres points de vue sur l’expert BMJ 2004;329:1460-3 Un expert est un homme qui s’est arrêté de penser – il sait ! Frank Lloyd Wright Un expert est quelqu’un qui en sait de plus en plus sur de moins en moins. Nicholas Murray Butler Les experts offrent ordinairement des avis fermes, sans se référer à des raisons ou des faits… [Ils] admettent rarement, voire jamais, l’incertain… [Ils] n’ont jamais de conflits d’intérêt et si on évoque le sujet, ils se hérissent… [Ils] sont aisément détectables par leurs déjections qui sont vraiment abondantes dans les recommandations proposées par les sociétés professionnelles, les rapports des comités d’experts et les éditoriaux des revues médicales… Ils se réfèrent parfois aux « valeurs des patients ». Lorsqu’ils utilisent ce syntagme, la prudence s’impose si on leur demande comment ils apprécient ces valeurs car un expert embarrassé peut devenir vicieux… Observez [les réactions d’un expert] lorsque vous lui demandez « où sont les preuves ? ». Les effets peuvent être similaires à ceux d’un épouvantail. Andrew D Oxman, Iain Chalmers, Alessandro Liberati pour le Groupe Mondial d’Expertologie (World Artifexology Group) Un expert est quelqu’un se trouvant à plus de 100 km de son domicile, n’est pas responsable de la mise en pratique des conseils qu’il donne, et présente des diapositives. Edwin Meese III Le plus grand ennemi du savoir n’est pas l’ignorance mais l’illusion du savoir. Stephen Hawking 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Expert(s) en tant qu’intermédiaire Remplit-il les spécifications d’un intermédiaire de qualité ? la base = spécifications d’un référentiel non, pour plusieurs raisons Raisons : ne transfert pas les DAS « pollution » par l’expérience personnelle conflits d’intérêt de plusieurs types Ces trois raisons sont argumentées par des données factuelles directes ou indirectes 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Place de l’expert dans le dispositif les deux sources du savoir médical la connaissance expérience personnelle (DAS) revues systématiques (méta-analyses) avis d’expert(s) synthèses et interprétations référentiel (état des connaissances, état de l’art) formation, information, recommandations pratique médicale évaluation de la qualité des soins résultats des soins 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

L’expert ne transfert pas les DAS De nombreuses études : Nony et al CPT 1999 : les enseignants n’utilisent pas les DAS pour former à la thérapeutique (enquête auprès des facultés de médecine en France) Ravnskov BMJ 1992 : les études positives sont plus souvent citées dans les articles que les études non concluantes Park et al Am J Public Health 1989 : extrême variabilité des réponses des experts sur des questions pourtant bien cadrées  …/... Pourquoi ? Il n’a pas le temps (pas plus que le praticien libéral) de faire une collecte exhaustive des DAS Il ne maîtrise pas les méthodes et techniques de la revue systématique (méta-analyse) Il manque de recul (comme le praticien libéral) par rapport à l’expérience personnelle Car le processus des DAS par un intermédiaire est une affaire de professionnel 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Comparaison des pratiques 100 d’IDM) BB à l’entrée (histoire Aspirine à l’entrée 90 80 BB à la sortie 70 60 50 40 30 Malades avec IDM 20 10 Europe USA Canada 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1 Eisenberg MJ, Am J Cardiol 1997

Endarteriectomie carotidienne Comparaison d’opinions d’experts % de discordances sur les indications parmi des panels de 9 membres 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Coronarographie Endarteriectomie carotidienne Endoscopie GD Park RE, Am J Public Health 1989 Cas simulés Cas réels 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Les risques de cette incapacité à maîtriser la connaissance Rumeurs d’Orléans, dogmes Cas (tristement) célèbres : Distilbène Antiarythmiques de classe Ic 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

« Pollution » par l’expérience personnelle L’expérience personnelle de part son contexte ne peut fournir le plus souvent que des données de niveau de preuve médiocre, au mieux : pas les conditions de l’essai de taille 1 séries trop courte comparaisons historiques ou littératures Elle procède d’abord de l’individuel, du particulier Il est toujours difficile au médecin de s’extraire de la dictature du cas exemple de ce cardiologue qui interdit la thrombolyse dans son USI après le décès par hémorragie cérébrale d’un patient avec IDM traité par streptokinase alors que GISSI, ISIS II et la méta-analyse démontraient que le ratio B/R de ce traitement était favorable sur la mortalité 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Conflits d’intérêt de plusieurs types Avec lui même : défense de son point de vue, de son approche Avec sa discipline Avec l’institution qu’il représente Avec l’industrie des soins Stelfox et al NEJM 1998 : les articles favorables aux Ca bloqueurs sont plus souvent signés par des auteurs ayant des liens avec les firmes vendant ces médicaments Chren M, Landefeld JAMA 1994 : choix d'un médicament dans un hôpital universitaire influencé par les relations médecins-firmes pharmaceutiques : relations de nature très diverse, allant d'un repas offert par la firme, au financement d’un déplacement à un congrès ou d’une recherche biomédicale …/... 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Insertion de l’expert dans le processus FMC question groupe courtier DAS référentiel factuel interprétation et ajustement au contexte de la question expert réponse 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1

Résumé L’expert est un intermédiaire du transfert de connaissances C’est un des plus mauvais intermédiaires capacité limitée à intégrer l’ensemble des connaissances impossibilité de la synthèse quantitative pollution par l’expérience personnelle conflit(s) d’intérêt inévitable(s) Antithèse de la médecine factuelle : transmet mal les faits À utiliser comme « personnellement je pense que … » (et pourquoi…) à la suite d’un exposé factuel 8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1