Les méningites purulentes Pr A.FILALI SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES C.H.U.CONSTANTINE

définition Inflammation des méninges Due à un agent infectieux dont le mode de pénétration est variable Hématogène De contiguité

Liquide cérébro-spinal : LCS (LCR) Le L.C.S est un liquide limpide ultrafiltré du sang réalisé par les plexus choroïdes au niveau des ventricules cérébraux. 60-75 ml dans les ventricules latéraux   35-40 ml dans les grandes citernes de la base   40-60 ml autour de la moelle Il est réabsorbé, après avoir baigné la moelle, par les villosités arachnoïdes du sinus longitudinal.

La barrière hémato-encéphalique

La barrière Infection = inflammation = rupture de la barrière hémato-méningée fonction de l’intensité du phénomène Effet + => Permet la diffusion des antibiotiques et des éléments du sang Effet - => les cytokines peuvent être responsables d’un œdème cérébral

Les méningites signes fonctionnels, signes d’examen Examens complémentaires : la PL Principes du traitement d’urgence prevention

Les signes fonctionnels du syndrome méningé CEPHALEE +++ constante, permanente avec des paroxysmes provoqués par la lumière et les mouvements ═► photophobie intolérance au bruit hyperesthésie diffuse Vomissements : inconstants, en jet, faciles Autres signes : constipation (signe tardif), bradycardie, bradypnée, HTA, signes de gravité (troubles de la conscience, convulsions, coma)

Signes d’examen Raideur de la nuque +++ : flexion passive de la tête sur le thorax limitée par la contracture douloureuse des muscles cervicaux postérieurs Signe de Kernig : en position couché, impossibilité de plier les cuisses sur le bassin jambes tendues, douleur obligeant à la flexion des genoux Signe de Brudzinski : lors de la tentative d’antéflexion de la tête on observe une flexion involontaire des membres inférieurs Autres signes : troubles vaso-moteurs (raie méningitique de Trousseau), hypotension, bradycardie

Signe de Kernig Impossibilité de fléchir à angle droit les membres inférieurs sur le tronc sans provoquer une vive douleur lombaire et une flexion des genoux « Contre-Kernig » : impossibilité de s’asseoir jambes tendues

Signe de Brudzinski La flexion antérieure de la nuque provoque la flexion des hanches et des genoux

Les méningites Association d’un syndrome méningé avec de la fièvre Formes cliniques particulières : Selon la gravité : troubles de la vigilance, confusion, coma Selon l’âge : Nouveau-né : signes généraux majeurs +++ mais raideur de nuque souvent absente voire nuque molle Nourrisson : troubles digestifs, somnolence ou agitation, convulsions Âgés : syndrome méningé tardif au 2éme plan, obnubilation désorientation, atonie Éthylique : état confuso-onirique inaugural

Les méningites (suite) : Signes d’accompagnement Étiologie bactérienne Purpura → méningocoque Infection ORL (otite, sinusite) broncho-pulmonaire, atcd de traumatisme crânien ou de chirurgie de la base du crâne → pneumocoque Signes de rhombencéphalite (nerfs crâniens, tronc cérébral) → listeria, tuberculose Syndrome inflammatoire biologique

Ponction lombaire Indication : Prélévement de LCR doit être acheminé en URGENCE au laboratoire ( si méningocoque moins de 20mn entre le prélèvement et l’analyse bactériologique) Indication : Tout syndrome méningé en l’absence de signe d’HTIC (hypertension intracrânienne) ou de déficit sensitivo-moteur faisant craindre un processus expansif intra-crânien. Syndrome méningé fébrile pur sans signes neurologiques = PL Syndrome méningé fébrile + signes neurologiques = scanner +PL Syndrome méningé brutal non fébrile = scanner

Interprétation des résultats dans le cadre de l’urgence méningites Présence de germe : coloration de gram éléments protéine Glyco-rachie lactate Virale Lymphocytes 0.4<p<1g N Bactérienne + PN altérés >1g ↓ >4 mmol/l Tuberculose ou listériose BAAR listériose Panaché, PN+ lymphocytes Glycorrachie = ½ glycémie

Autre recherche dans tous les cas la réalisation d’HEMOCULTURES est indispensable Antigènes solubles LCR, Urines ADN bactérien par amplification génique dans le LCR et le sérum (CNR, Dr J-M Alonso, Institut Pasteur, Paris) PCR virus : enterovirus

Éléments d’orientation étiologique face à une méningite aiguë bactérienne En faveur du méningocoque (Neisseria meningitidis) Saison hivernale, adulte jeune Contexte épidémique Méningite d’installation brutale Purpura Absence de signe de localisation neurologique En faveur du pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) Enfant après 3 mois et adulte Antécédent de traumatisme crânien ou chirurgie endonasale, otologique ou otoneurologique Alcoolisme chronique, dénutrition Asplénie et immunodépression cellulaire Convulsions coma profond, signes de localisation neurologiques sus-tentoriels

Éléments d’orientation étiologique (suite) En faveur de Haemophilus influenzae Enfant âgé de 3 mois à 5 ans Absence de vaccination Association avec une otite et une conjonctivite En faveur de listeria monocytogenes adulte de plus de 50 ans Femme enceinte Immunodépression cellulaire Méningite d’installation progressive Signes de rhombencéphalite (atteinte des paires crâniennes, syndrome cerebelleux) LCR de formule panaché et peu trouble

Conduite à tenir en fonction de la PL au cours des méningo-encéphalites

Les méningites à méningocoques Endémo-épidémique (Europe, Amérique du Nord), prédominance des sérogroupes B, C En France :  1 cas /100.000 habitants/an environ, variable d'une année sur l'autre 8.5 cas/100.000 chez adolescent - Epidémique (Afrique entre les deux tropiques = ceinture méningée). Prédominance du sérogroupe A et plus récemment apparition de W135

Traitement d’urgence Méningite bactérienne ++++ Traiter par antibiothérapie IV avant les résultats de la PL (voire avant son exécution lors de purpura fulminans en dehors du contexte hospitalier) Hospitalisation d’urgence Antibiothérapie à bonne diffusion dans le LCS et à forte posologie par voie intra-veineuse (Cephalosporine de 3è génération) Surveillance rapprochée des paramètres hémodynamiques, de l’état de conscience , si troubles de la conscience ═►réanimation

Conduite à tenir en cas de suspicion de purpura fulminans en pré-hospitalier Prise en charge immédiate avec appel systématique au SAMU. Reconnaissance et traitement de l’état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire Mise en route en urgence d’une antibiothérapie appropriée qui ne doit pas être retardée par la réalisation d’une hémoculture ou d’une prélèvement sanguin

Antibiotique a administrer en urgence antibiotiques Posologie et mode d’administration Adulte Nourrisson et enfant Voie IV en utilisant une présentation appropriée ou à défaut voie IM Ceftriaxone (rocephine) 1g 50mg/kg sans dépasser 1g Cefotaxime (claforan) Amoxicilline

La transmission Pas de survie du méningocoque en milieu extérieur Transmission par contact direct et prolongé ou répété avec la salive ou les sécrétions pharyngées Baiser, flirt Entourage familial Exposition à courte distance, moins d’un mètre en face à face

Mortalité des méningites % age Incidence /105h létalité S. Pneumoniae 46 0.81 30% N. Meningitidis 32 0.55 10% S. Agalactiae 11 0.19 L. Monocytogenes 6 0.10 H. influenzae 5 0.08 4% Perrocheau et al. Ann Med Interne 2002

Déclaration et mesures prophylactiques des méningites Déclaration obligatoire à la DDASS des méningites à méningocoques Mesures prophylactiques pour le méningocoque ═►prophylaxie secondaire Patient : isolement géographique + respiratoire Sujets contacts : traitement préventif par antibiothérapie (Rifampicine 2X2/j ou Ciflox 500x2- 48 heures) ═►prophylaxie primaire : Vaccination Mesures prophylactiques autres germes : Haemophilus : vaccination Pneumocoque : vaccin avant toute splénectomie

Vaccination On dispose de plusieurs types de vaccin : Caractéristiques des vaccins Ces vaccins sont composés de polyosides purifiés de la capsule de Neisseria meningitidis : efficace au-delà de 18 mois et valable 3 ans On dispose de plusieurs types de vaccin : les vaccins méningococciques non conjugués (bivalent A + C et tétravalent A, C, Y, W135) ; les vaccins méningococciques conjugués (C et tétravalent A, C, Y, W135). Il n’existe pas actuellement de vaccin contre le méningocoque B disposant d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). VACCIN ANTI-PNEUMOCOQUE (calendrier) VACCIN ANTI-HEMOPHILUS (calendrier)

LES VACCINS MÉNINGOCOCCIQUES POLYOSIDIQUES NON CONJUGUÉS Ces vaccins sont composés de polyosides purifiés de la capsule de Neisseria meningitidis : A et C commercialisé sous le nom de Vaccin méningococcique A + C polyosidique®. Il contient 50 μg de chacun des deux polyosides. A, C, Y, W135 commercialisé sous le nom de Mencevax®. Mode d’administration, schéma de vaccination, conservation Les vaccins méningococciques non conjugués se présentent sous forme de poudre et de solvant et se reconstituent extemporanément. Ils s’injectent par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Ces vaccins sont peu efficaces chez le nourrisson, comme tout vaccin polyosidique non conjugué. Il est conseillé de les utiliser seulement à partir de l’âge de 24 mois

LES VACCINS MÉNINGOCOCCIQUES POLYOSIDIQUES CONJUGUÉS Caractéristiques des vaccins Les vaccins conjugués disponibles sont : Meningitec®, vaccin méningococcique du groupe C Menjugatekit®, vaccin méningococcique du groupe C Neisvac®, vaccin méningococcique polyosidique du groupe C Ces vaccins sont adsorbés sur sels d’aluminium. Mode d’administration, schéma de vaccination, conservation Les vaccins méningococciques C conjugués se présentent sous forme d’une suspension injectable (Meningitec®, Neisvac®) ou d’une poudre et d’un solvant (Menjugatekit®). Ils s’injectent par voie intramusculaire.

Le schéma vaccinal est variable selon l’âge. Nourrissons de moins de 1 an : deux doses de 0,5 ml, injectées à au moins deux mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois. Il est recommandé qu’une dose de rappel soit administrée après la primovaccination, au cours de la deuxième année de vie et en respectant un délai d’au moins six mois entre la deuxième dose et le rappel. Enfants à partir de 1 an, adolescents et adultes : une injection unique de 0,5 ml. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie chez les sujets vaccinés par dose unique. Ces vaccins doivent être conservés entre + 2 °C et + 8 °C et ne doivent pas être congelés.