Syndrome du canal carpien Jeudi 22Mai 2008 Rhumato-cercle Drome-Ardeche

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent et le plus répandu des syndrome canalaires au membre sup. 0.1 à 0.3% de la population(80 000 interventions/an,source 2004) le Dg est évoqué devant une sémiologie clinique très suggestive

RAPPEL DES SIGNES CLINIQUES Stevens et al 1988 sur 1600 mains de la MAYO clinique: Engourdissement et ou des paresthésies de la main(territoire médian ) Parfois un seul doigt dans tous les cas. Souvent exacerbés par des activités manuelles. Les acroparesthésies de la 2° partie de la nuit,très évocatrices (71% des cas) La douleur peut irradier vers le coude (38%) Ce caractère ascendant # par rapport à une NCB

Les troubles sensitifs objectifs 30%. Signes de TINEL et PHALEN existent dans 55%(T +chez 40%des sujets normaux,Ph +chez 20%). Un déficit moteur caractérisé 20%. Une atrophie thénariene 15%. Maladresse manuelle. Perte de la rapidité des mouvements fins

Classification clinique des scc : 1.Scc discret:les symptômes sont intermittents. 2.Scc modéré: les symptômes sont quotidiens (svt nocturnes ). 3.Scc sévère :les symptômes sensitifs sont Permanents et/ou déficit de force +/- atrophie

f/h 4/1 pic entre 45 et 55 ans. Bil. Plus que la moitié des cas. Professionnelle près de la moitié

Formes cliniques Formes de Dg tardif (après 70 ans)atteinte sévère s et m,amyotrophie,paralysie de l’opposition,peu de gène ressentie par les patients. EMG catastrophique. Scc de la femme enceinte: 3°trim. amélioration spontané q q semaines après l’accouchement, ttt médical,sf signes de gravité cliniques ou à l’EMG.

Formes secondaires : tumorales,infectieuses,inflammatoires,traumatiques,métaboliques,endocriniennes,…………… Formes à double compression : scc et NCB C7(double crush syndrome).ou scc et syndrome de défilé thoracobrachial. Formes à EMG normal 10%.

ENMG Est demandé dans 3 circonstances: 1.la symptomatologie est typique: confirmation de Dg et déterminer l’attitude thérapeutique. 2.la symptomatologie est atypique: pour faire un Dg entre cc et une autre pathologie notamment neurologique. 3.la symptomatologie persiste ou récidive malgré un ttt chir.

L’Anaes recommande de pratiquer un EMG avant tout traitement chirurgical, donc prescription quasiment obligatoire. L’EMG doit comporter une étude des potentiels sensitifs et moteurs pour le médian et le cubital de coté malade ,le médian controlatéral en plus de la détection à l’aiguille(un muscle par racine). Les paramètres à prendre en compte:

L’allongement de la latence distale motrice (LDM>4ms). La ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (vcs<45ms). Une diminution de l’amplitude (en millivolts) signifie une perte en fibre nerveuse (perte axonale). Tracés neurogène intermédiaire dans le court abducteur du pouce.

Techniques complémentaires La conduction nerveuse trans-canalaire. La comparaison des LDS médian /cubital au poignet après stimulation au 4° doigt(orthodromique):une différance>0.4 ms est pathologique. La comparaison des latences médian / radial au poignet . La stimulation étagée (centimétrique).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1.les compression hautes du médian. 2.le syndrome du défilé thoracobrachial. 3.les radiculopathies C6-C7. 4.les atteintes très distales des nerfs interdigitaux. 5.le cas de neuropathie,ou de polyradiculopathie.

Place de l’échographie À la mode. on en parle de plus en plus depuis 1992 . Mesure qualitatif, reproductible du nerf médian. Grande variabilité des valeurs normales moyennes .donc bcp de faux positifs et de faux négatifs. Pas de déformation compressive du nerf mais plutôt élargissement . - Gonflement du nerf à la partie proximale du c c - Un aplatissement à la partie distale. intérêt dans les formes secondaires ou associées à une synovite.

Concurrence ou complémentarité avec l’EMG ? Complémentarité sans concurrence, car l’écho est un examen morphologique performant,mais ne peut jamais répondre aux nombreuses questions auxquelles un EMG doit répondre devant un patient présentant des paresthésies du membre sup : 1.existe t-il une atteinte du médian au poignet ? 2.si oui ,existe-t-il d’autres lésions nerveuses associées ?

3.quel est le site de la(des) lésion(s) nerveuse(s) ? 4.quelle est la nature de (des)la lésion(s) ? 5.La lésion est-elle un phénomène isolé ou associé à autre neuropathie,ou est-elle l’élément révélateur d’une neuropathie plus diffuse. 6.qulle est la sévérité de la lésion ?

7.la lésion est–elle chronique ,aigue ou évolutive ? 8.l’etat des lieux est-elle assez précis pour permettre d’évaluer objectivement les changements de la fonction du nerf après une chirurgie ? Enfin, si l’on demande à l’EMG de répondre qu’à la question :

Existe-t-il une atteinte du nerf médian au poignet Existe-t-il une atteinte du nerf médian au poignet ? Comme le fait l’échographie, l’utilisation d’un seul test EMG suffit; en conséquence,le coût et le temps de réalisation de l’EMG serait les mêmes que pour l’échographie,mais avec une sensibilité bcp plus élevée à spécificité équivalente !!!!! (P.SEROR.rev.du rhumatisme 2006)

TRAITEMENT A -traitement médical : 1- infiltrations. 2- immobilisation par orthèse: attelle seule ou associée à l’infiltration ,plusieurs études ont montré que l’immobilisation ne diminuait pas la pression intracanalaire!! B –traitement chirurgical : 1- technique à ciel ouvert. 2- technique endoscopique.