Les troponines T hs, la solution pour vider les urgences? Maxime Journée d’érudition 2 juin 2017 Philippe Rousseau et Maxime Tétreault Résidents UMF des Aurores Boréales

Plan Introduction Méthodologie Résultats Discussion Conclusion Maxime

Introduction DRS = 2e raison de consultation la plus fréquente à l’urgence aux É-U. DDx large: Cœur, aorte, poumons, œsophage, etc. 2% des SCA sont manqués à l’urgence1 SCA = 1ère cause de décès chez ces patients. Maxime 1Pope, JH et al. NEJM, 2000.

Introduction Troponines = Marqueurs de choix. Troponines I: Élévation en 3h, pic à 12h et persistent a/n sérique 7 à 10 jours. Troponines T et I cliniquement équivalentes selon les études. Par contre, chaque laboratoire et test a une variabilité. Phil

Introduction Tropo T hs (Roche) 99e percentile environ 14 ng/L. Nouvelle technique pour abaisser le seuil de détection des Troponines T. Auparavant était à 100 ng/L. Détecte entre 2h et 10h Durée: 5 jours ad 14 jours Sensibilité: 100% (99%) Spécificité: 75% (98%) Phil

Phil

Introduction Troponines ultra-sensibles (hs) vs conventionelles Avantages: VPN plus élevée plus précocement, permet d’éliminer SCA Sensibilité plus précoce permet prise en charge rapide SCA Améliore la stratification du risque de 10% Désavantages ↑NSTEMI type 2 Spécificité moins élevée Variation de la normale due à l’âge, sexe, HVG, Db Phil Point faible compensé en suivant la tendance, importance du Delta dans le temps. NSTEMI type 2 plus détectés, Rx antithrombotiques – indiqués. *** Trouver le délai de positivité tropo hs.

Question de recherche: À l’urgence, les troponines T hs permettent-elles une stratification du risque adéquate des patients se présentants avec une suspicion de syndrome coronarien aiguë? Maxime

Méthodologie Revue de la littérature Revues Cochrane Pubméd MEDLINE Exclusion: Études animales, texte intégral non disponible, langue autre que l’anglais/français Maxime Autres réfs?

Méthodologie Acute coronary syndrome + Troponin T hs = 133 études Troponin T hs + Rule-out + Emergency = 24 études 10 études 5 études choisies pour présentation 14 études non-lues: Langue autre que le français/anglais Non disponible - Éliminées via abstract Maxime MESH utilisés 5 études non présentées car moins pertinentes à la question

Résultats Étude 1: Vafaie et al. Pronostic value of undetectable hs Troponin T in suspected acute coronary syndrome. Étude 2: Thelin J. et al. Early rule-out of acute coronary syndrome using undetectable levels of high sensitivity troponin T. Étude 3: Mokhtari A. et al. A 1-h combination algorithm allows fast rule-out and rule-in of major adverse cardiac events. Étude 4: Body et al. The use of very low concentrations of high- sensitivity troponin T to rule out acute myocardial infarction using single blood test Étude 5: Carlton et al. Identifying patients suitable for discharge after a single-presentation high sensitivity troponin result: a comparison of five established risk scores and two high-sensitivity assays. Phil

Résultats Étude 1 (Vafaie) Étude 2 (Thelin) Étude 3 (Mohktari) Etude 4 (Body) Etude 5 (Carlton) Population 882 478 1038 1282 964 Années 2011 à 2013 2010 à 2011 2012 à 2014 2012 à 2013 Site Allemagne, Autriche, Suisse Suède 12 centres 9 pays 3 continents Grande-Bretagne Type de devis Sous-étude de BIC-8, randomisée contrôlée. Étude prospective observationnelle Phil

Étude 1 (Vafaie) 3 groupes T0 Tropo T hs <5 Tropo T hs entre LoD et 99e perc (Copeptin + ou -) Tropo T hs > 99e perc (Copeptin + ou -) Exclus: STEMI, pts à haut risque, DRS ss tx. Résultat primaire Décès ou SCA à 90 jours Résultat secondaire (Fait par 2 cardios à l’aveugle) MACE à 90 jours Maxime MACE: Décès, arrêt cardiaque, SCA, réhospit pour SCA, PTCA, PAC, arythmie maligne.

Étude 2 (Thelin) Groupes: Tropo T hs < 5 T0 Tropo T hs sériées T0 et T3 Tropo T hs <14 et copeptin <14 T0 Pas d’HMA/ECG Exclus: STEMI, absence de suivi Résultat: SCA, PTCA, PAC ou décès à 60 jours Maxime

Étude 3 (Mohktari) 2 Groupes: Tropo hs: Rule out si <12 T0 et delta à T1 <3. Tropo hs: Rule out si <12 T0 et delta à T1 <3 + HMA/ECG N (Faits à l’aveugle des tropos) Permet stratification: Rule-out, observe, rule-in Exclus: STEMI, tb communication, démence, infos incomplètes. Résultat MACE à 30 jours (2 cardios à l’aveugle du protocole et des tropos hs initiales) Maxime

Étude 4 (Body) Tropo hs à T0 Deux groupes Sans ECG Avec ECG N Trois niveaux décisionnels Tropo < 3 Tropo < 5 Tropo < 14 Deux résultats SCA (Dx fait sans tropo hs, par 2 cardios avec tropos I) MACE à 30 jours Phil

Étude 5 (Carlton) Tropo hs à T0 3 groupes Tropo < 14 + ECG N+ Goldman faible Tropo < 5 + ECG N Tropo < 3 + ECG N 2 résultats SCA (Sans tropos hs, selon protocole hôpital) MACE à 30 jours Phil

Résultats Étude 1 (Vafaie) Étude 2 (Thelin) Étude 3 (Mohktari) Etude 4 (Body) Etude 5 (Carlton) Sens <5: 91% <14 cop -: 83% <14: 69% Sériées: 78% Ext: 97,5% Tropo: 87,6% <14 88,7%/ 94,8% <3 100% VPN < 5: 100% <5: 94% (100% NSTEMI) <14 cop-: 91% <14: 89% Sériés: 91% Ext: 99,5% Tropo: 97,8% <14 97,3%/ 98,4% <3 100% R/O <5: 34,6% <5: 33% Ext: 60,2% Tropo: 65,7% <14 69,8%/ 54,1% <5 29,3% <14 39,8% Complications NSTEMI + décès < 5: 0% > 5 et < 14 copep -: 1,5% copep +: 6,3% >14 copep -: 9,7% copep+:15,4% MACE à 90 jours < 5: 2,6% copep -: 5,9% copep+:12,5% copep-: 12,9% copep+:19,2% NSTEMI >5 < 14: 7% >14: 61% <14 copep-: 3% MACE et SCA < 5: 10% >5 < 14: 24% >14: 85% <14 copep-: 18% MACE: Ext: 0,5% NSTEMI (Sans et avec ECG N) <3: 0,7% / 0.3% <5: 0,7% / 0,4% MACE (Sans et avec ECG N) <14: 4%/ 2,5% <3 : 0% MACE <3: 1,4% Phil Étude 1: Copeptin n’améliore pas significativement la VPN. ECG normal, pas de clinique. Étude 2: Pas d’ECG/clinique. Note: 10% SCA dû à de l’angine instable à l’angio. Note: Spécificité et VPP environ 30-40%, faible.

Discussion Étude 1 Étude 2 Étude 3 Etude 4 Etude 5 Validité interne 2 cardiologues à l’aveugle pour le outcome. Étude observationnelle non randomisée, pas à l’aveugle Outcomes = cardiologues à l’aveugle. Outcome cardiologue aveugle sans tropoHS Étude observationnelle non randomisée / a l’aveugle car rétrospectif Validité externe Risque à long terme non-évalué Réalisée dans un seul centre, mais population hétérogène. 1 seul hôpital, en Suède Bon taux de suivi a un mois Bon suivi à un mois Faiblesses Dans le groupe -, 1 réhospit pour SCA, 3 pontages et 4 PTCA. Élévation des tropos fait partie des critères diagnostiques, donc variables interreliées. MAIS, 88% coronarographie. Pts qui consultent de 9 à 21h seulement. Par contre population avec caractéristiques représentatives. meilleurs résultats <65 ans et si >2h après pic des symptômes Un seul centre Forces Algorithme PEC Permet de rule-out 1/3 des pts avec une précision importante. Jugement clinique considéré Financée par le gouvernement. Bonne évaluation des différentes R/O strategies Multicentrique Trie 40% des patients Maxime

Discussion Forces de notre analyse: Faiblesses de notre analyse: Même type d’étude Même type de population Même type de critères d’inclusion Troponines seules vs clinique vs anciennes troponines standard Diagnostics des résultats (MACE) souvent faits par des cardiologues à post-théorie à l’aveugle. Faiblesses de notre analyse: Dans 3 des études, les résultats faits avec tropo hs, pas de comparatif avec étalon d’or coro/tropo usuelle. Pts plus âgés souvent exclus Phil

Discussion Les troponines hs sont un outil très sensible avec une bonne VPN La spécificité n’est pas parfaite et la variation (Delta) dans le temps permet un meilleur diagnostic. Implication clinique Permet une stratification rapide des pts avec DRS Optimise l’efficacité et l’espace dans les urgences Certains s’objectent au risque de laisser partir des pts avec DRS avec < 2% d’IM, mais le risque zéro n’existe pas en médecine. Philippe

Lignes directrices European Society of Cardiology 2015 Maxime Vs Mohktari, lui implique la clinique et gagne en VPN. 0-1h Rule-in/Rule-out algorithm

Conclusion Actuellement, les tropos hs ne sont pas utilisées partout au Qc. Très bon outil de dépistage avec VPN >99, études randomisées contrôlées nécessaires. Initialement, tropos se voulaient un outil paraclinique absolu, mais les nouvelles études démontrent une applicabilité en pratique surtout lorsque combinées à la clinique. Maxime

Bibliographie BODY, Richard et al. The use of very low concentrations of high-sensitivity troponin T to rule out acute myocardial infarction using a single blood test, Society for academic emergency medicine 2016: pp.1005-1013. CARLTON, Edward et al. Identifying patients suitable for discharge after a single-presentation high-sensitivity troponin result: A comparison of five established risk scores and two high-sensitivity assays, Annals of emergency medicine 2015; 66: pp.635-645. KELLER et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction, JAMA 2011: pp. 2684-2693. MOKHTARI, Arash et al. A 1-h combination algorithm allows fast rule-out and rule-in of major adverse cardiac events, JACC 2016; 67: pp. 1531- 1540. ROCHE. Product information troponin hs, Elecsys 2010 system. ROFFI, Marco et al. Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European society of cardiology, European Heart Journal 2015; volume 37: 267-315.

Bibliographie THELIN, Johan et al. Early rule-out of cute coronary syndrome using undetectable levels of high sensitivity troponin T, European Heart Journal 2015: pp.403-409. UPTODATE. Troponin testing: Clinical use, en ligne, https://www.uptodate.com/contents/troponin-testing-clinical- use?source=search_result&search=troponine%20t&selectedTitle=1~ 150#H3212292238, consulté le 2 avril 2017. UPTODATE. Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department, en ligne, https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with- chest-pain-in-the-emergency- department?source=search_result&search=chest%20pain&selectedTit le=3~150#H1, consulté le 02/04/2017. VAFAIE, Mehrshad et al. Prognostic value of undetectable hs troponin T in suspected acute coronary syndrome, The American Journal of Medicine 2016: pp.265-282.

Questions?