La perte de cheveux, pas si banale que ça! Pier-Ann Gosselin R1 UMF Notre-Dame Université de Montréal 2 juin 2017 www. medecine-esthetique-costa.com

Question clinique Les inhibiteurs de la 5-α-réductase sont-ils efficaces dans le traitement de l’alopécie androgénique masculine et devrait-on les recommander considérant l’état actuel des connaissances relativement aux effets secondaires de nature sexuelle?

Pas de conflit d’intérêt ! http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr

Introduction Condition prévalente, miniaturisation du follicule pileux par DHT Étiologie multifactorielle et polygénique Options thérapeutiques demeurent limitées Seulement 2 traitements approuvés par FDA : -Finasteride po -Minoxidil topique 2-5% http://www.maxisciences.com

Introduction Influence qualité de vie et estime de soi Étude menée auprès de 2000 hommes britanniques a démontré que ceux-ci ont plus peur de perdre leurs cheveux que de perdre leur emploi, de l’infidélité de leur partenaire ou de voir l’historique de leurs recherches sur le web devenir public http://www.express.co.uk

Méthodologie 81 résultats 2 articles exclus langue 79 articles potentiels 71 articles exclus après la lecture de leur titre Mots clés : androgenetic alopecia update treatment 8 articles pertinents correspondant à mes critères 3 articles exclus après lecture abstract 1 article non disponible 4 articles analysés Bases de données utilisées : PubMed Embase / Medline 1 article ≠ mise à jour, trop général 1 article trop concis, manque d’informations 2 excellents articles Sélection de l’article le plus récent 2016 vs 2014

Méthodologie 20 résultats 1 article exclu langue 19 articles potentiels Mots clés : Androgenetic Alopecia Finasteride Filtre : Revues systématiques, méta-analyses, lignes directrices de pratique clinique 8 articles exclus après la lecture de leur titre 11 articles correspondant à mes critères 1 article exclu après lecture abstract 10 articles analysés 4 articles 5-α-réductase HBP 3 articles lignes directrices, journaux non connus Bases de données utilisées : PubMed Embase / Medline 2 méta-analyses sélectionnées 1 revue systématique sélectionnée Sélection 5e article cas-témoins suite analyse 2e méta-analyse et la RS

Article 1

Article 1: Méta-analyse efficacité et sécurité Type d’étude : Méta-analyse, 16 ERC incluses Population étudiée : Hommes avec échelle Hamilton-Norwood II-VI Durée : entre 24 et 240 semaines Interventions étudiées: Dutasteride 0.5 mg vs placebo Finastéride 1 mg vs placebo Finastéride 5 mg vs placebo Issues: Numération des cheveux Évaluation photographique globale Autoévaluation par les patients Effets secondaires http://www.calvitie-ohana.com

Article 1 : Méta-analyse efficacité et sécurité Différence à la moyenne – numération des cheveux Placebo vs Dutasteride 0.5mg 10.12 (IC 95% 4.54-15.69) n = 552 P < 0.00001 I2 = 81% Placebo vs Finasteride 1 mg 8.64 (95% CI = 7.57-9.70) n = 3210 I2 = 95% Placebo vs Finasteride 5 mg  12.35 (95% CI = 7.26-17.43) n = 282 I2 = 0% Tous significativement supérieurs au placebo Pas de différence significative entre les traitements

Article 1 : Méta-analyse efficacité et sécurité Évaluation photographique globale -Finasteride 1 mg, Finasteride 5 mg et Dutastéride 0.5 mg : tous significativement supérieurs au placebo -Il n’y avait pas de différence significative entre les traitements Autoévaluation des patients : -Pas différence significative Finasteride 1 mg vs Finasteride 5 mg vs Dutastéride 0.5 mg -Uniquement Finasteride 1 mg significativement + efficace que placebo Effets secondaires: -Pas différence significative entre les différents traitements vs placebo -Faible incidence d’effets secondaires de nature sexuelle qui se résolvent avec l’arrêt du traitement

Article 2

Article 2 : Méta-analyse effets secondaires rapportés avec Finastéride Type d’étude : Méta-analyse, 34 ERC incluses Source d’informations : Medline, ClinicalTrials.gov, bases de données cliniques provenant d’un centre médical universitaire Population étudiée : 35.5 ans d’âge moyen des participants, Northwestern University Data Warehouse 1992- 2013 Durée : L’évaluation de la sécurité a été de 1 an ou moins pour 26/34 des études (76%). Interventions étudiées: 29 études finastéride 1 mg 2 études finastéride 1mg et 5 mg 3 études finastéride 5 mg Issue: Qualité reportage événements indésirables : adéquate vs partiellement adéquate vs inadéquate vs absence d’événements indésirables rapportés

Article 2 : Méta-analyse effets secondaires rapportés avec Finastéride 34 essais randomisés contrôlés 0 : avec un reportage des événements indésirables adéquat 19 : reportage partiellement adéquat 12 : reportage inadéquat (ie. pas d’énumération des effets secondaires ou énoncés seulement généraux) 3 : aucun reportage d’effets indésirables  

Article 2 : Méta-analyse effets secondaires rapportés avec Finastéride Graphiques en entonnoir asymétriques, biais vers les rapports de cotes inférieurs pour les événements indésirables au niveau sexuel Aucune étude a rapporté la façon dont a été réalisé l’aveuglement Présence de conflits d’intérêts, financement du fabricant, sources de financement non divulguée Conclusion : Informations insuffisantes pour établir le profil de sécurité http://jipnguit.blogspot.ca

Article 3

Article 3 : Revue systématique, efficacité et sécurité finastéride Type d’étude :12 revues systématiques incluses Sources d’informations : Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Registers, Lilacs Population étudiée : 37 ans d’âge moyen des participants, 3927 patients Interventions étudiées : Finastéride 1 mg vs placebo Finastéride 5 mg vs placebo Issues : Autoévaluation par les patients Numération des cheveux Évaluation faite par les chercheurs Évaluation photographique globale Effets secondaires à court terme ≤ 12 mois Effets secondaires à long terme ≥ 24 mois

Article 3 : Résultats Autoévaluation par les patients Efficacité à court terme : 6 études analysées, total de 2633 patients RR NNT P I2 1.81 (IC 95% 1.42-2.32) 5.6 (IC 95% 4.6-7.0) 0.02 64% Graphique en entonnoir de forme asymétrique biais de publication possibles Évidence considérée de qualité modérée. Hétérogénéité significative. Efficacité à long terme : 2 études analysées, total de 598 patients RR NNT P I2 1.71 (IC 95% 1.15-2.53) 3.4 (IC95% 2.6-5.1), 0.27 16% Évidence considérée de qualité modérée biais de publication probables

Article 3 : Résultats Numération des cheveux Efficacité à court terme : 8 études analysées, total de 2763 patients Différence de la moyenne P I2 9.42% (IC 95% 7.9-10.9%) 0.05 50% Hétérogénéité significative Graphique en entonnoir  : forme asymétrique. Évidence considérée de qualité modérée Efficacité à long terme : 2 études analysées, total de 388 patients Différence de la moyenne P I2 24.3% (IC 95%, 17.92-30.60%) 0.46 0% Évidence considérée de qualité modérée biais de publication probables

Efficacité à court terme : 4 études analysées, total de 2501 patients Article 3 : Résultats Évaluations par les chercheurs Efficacité à court terme : 4 études analysées, total de 2501 patients RR NNT P I2 1.80 (IC 95% 1.43-2.26) 3.7 (IC 95% 3.2-4.3) <0.01 82% Graphique en entonnoir  : forme asymétrique. Hétérogénéité significative. Évidence considérée de qualité modérée biais de publication probables

Article 3 : Résultats Évaluation photographique globale Efficacité à court terme : 7 études analysées, total de 2748 patients RR NNT P I2 5.09 (IC 95% 2.27-11.40) 2.5 (IC 95% 2.2-2.9) <0.001 95% Graphique en entonnoir : forme asymétrique, évidence considérée de qualité modérée Hétérogénéité significative. Efficacité à long terme : 2 études analysées, total de 719 patients RR NNT P I2 10.11 (IC 95% 4.57-22.35) 2.8 (IC 95% 2.4-3.2) 0.76 0% Évidence considérée de qualité modérée biais de publication probables

Nombre d’études analysées Article 3 : Résultats Les effets secondaires Nombre d’études analysées RR P I2 Dysfonction sexuelle globale 9 études, 3570 patients 1.39 (IC 95% 0.99-1.95) 0.85 0% Dysfonction érectile * 6 études, 3110 patients 2.22 (IC 95% 1.03-4.78) 0.41 1% Diminution libido 6 études, 3002 patients 1.08 (IC 95% 0.67-1.76) 0.60 Dysfonction éjaculatoire 4 études, 2437 patients 1.75 (IC 95% 0.79-3.88) 0.55 Retrait de l’étude car e.s. nature sexuelle 5 études, 2487 patients 0.88 (IC 95% 0.51-1.49) 0.38 5% *Dysfonction érectile : seul effet secondaire significativement plus fréquent avec l’utilisation de finasteride en comparaison au placebo. NNH : 82.1 (IC 95% 56-231). Évidence considérée de qualité modérée

Article 4

Article 4 : Étude cas-témoins, efficacité finastéride Population : Première année étude : 1553 hommes âgés de 18 à 41 ans Deuxième année étude : 1215 patients ont poursuivi l’étude Perte de cheveux d’intensité légère à modérément sévère, région du vertex (selon échelle Hamilton-Norwood) Méthode : Double-aveugle, principe de l’intention de traiter. Finasteride 1 mg die vs placebo Issues : Numération des cheveux L’évaluation par les patients via questionnaire validé L’évaluation par les chercheurs : recours à une échelle standardisée de 7 points Évaluation photographie par un groupe d’experts : 3 dermatologues à l’aveugle www.visualdx.com

Article 4 : Résultats Numération des cheveux Étude initiale (1re année) Groupes Moyenne ± erreur type P Finasteride 1 mg  86 ± 3.4 cheveux (11% ± 0.5%) <0.001 Placebo -21 ± 3.4 cheveux (-2.7% ± 0.5%) Différence entre les groupes  107 ± 4.4 cheveux (14% ± 0.6%) Étude de prolongation (2e année) Groupes Moyenne ± erreur type P Finasteride --˃ finastéride * Maintien nombre cheveux à 12 mois <0.001 Placebo --˃ Placebo * -37 ± 13 cheveux Finastéride --˃ Placebo  -117 ± 13 cheveux < 0.001 Placebo --˃ Finastéride 76 ± 4.3 cheveux * Différence entre les groupes : 138 ± 16 cheveux (16% ± 2.1%) P < 0.05

Article 4 : Résultats Évaluations par les patients et par les chercheurs L’évaluation par les patients: Étude initiale (1re année) Finasteride supérieur placebo dès le 3e mois jusqu’à la fin avec P < 0.05 Étude de prolongation (2e année) Finasteride --˃ Finasteride ˃ placebo --˃ placebo, P < 0.001 Finasteride --˃ Placebo : Effet du finastéride partiellement ou complètement perdu Placebo --˃ Finasteride : amélioration pour chaque question, P < 0.001 L’évaluation par les chercheurs: Étude initiale (1re année) Finastéride ˃ placebo pendant toutes les évaluations, P <0.001 Étude de prolongation (2e année) Finasteride --˃ Finasteride ˃ placebo --˃ placebo pendant toutes les évaluations, P < 0.001 Finasteride --˃ Finasteride : poursuite amélioration Placebo --˃ Finasteride : amélioration, P < 0.001 Placebo --˃ Placebo et Finasteride --˃ placebo : pas de détérioration significative

Article 4 : Résultats Évaluation photographie par un groupe d’experts Étude initiale (1re année) Finastéride ˃ placebo, P < 0.001 Étude de prolongation (2e année) Finasteride --˃ finasteride ˃ placebo --˃ placebo à tous les moments P < 0.001 Finasteride --˃ finasteride : poursuite amélioration, P < 0.01 Placebo --˃ placebo : poursuite détérioration, P < 0.01 Finasteride --˃ placebo : effet du finastéride graduellement perdu au fil des 12 mois P <0.001 Placebo --˃ finasteride : amélioration, P <0.001

Discussion Points faibles des études Biais de publication – Reportage des événements indésirables sous-optimal Financement par compagnies pharmaceutiques - Conflits d’intérêts Hétérogénéité des études Aveuglement pas toujours respecté Mesures d’efficacité subjectives

Études significatives statistiquement Validité externe adéquate Discussion Points forts des études Études récentes Études significatives statistiquement Validité externe adéquate

Conclusion Efficacité 5-alpha-réductase significativement supérieure au placebo Effets secondaires: Pas différence significative entre les différents traitements vs placebo Dysfonction érectile : seul effet secondaire significativement plus fréquent avec l’utilisation de finastéride en comparaison au placebo Toutefois, informations semblent insuffisantes pour établir adéquatement le profil de sécurité

Conclusion Alopécie androgénique = problème prévalent À la lumière de l’analyse de la littérature, nous devrions proposer un inhibiteur de la 5-alpha-réductase(finastéride) Importance d’exposer au patient les effets secondaires qui peuvent potentiellement être rencontrés Avenues de recherche futures à envisager : profil de sécurité à mieux déterminer, place du traitement topique (Minoxidil)

Références 1-Kelly, Y. et al. Androgenetic Alopecia : An Update of Treatment Options. Drugs. 2016 Sep;76(14):1349-64. 2-K Gupta, A et Charrette, A. The efficacy and safety of 5-alpha reductase inhibitors in androgenetic alopecia : a network meta-analysis and benefit-risk assessment of finasteride and dutasteride. Journal of Dermatological Treatment. 2014 Apr;25(2):156- 61. 3-Belknap, S. et al. Adverse Event Reporting in Clinical Trials of Finasteride for Androgenic Alopecia A Meta-analysis. JAMA Dermatology. 2015 Jun;151(6):600-6. 4-Mella, J. et al. Efficacy and Safety of Finasteride Therapy for Androgenetic Alopecia A Systematic Review. Archives of Dermatological. 2010 Oct;146(10):1141-50. 5- Kaufman, K.et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Journal of the American Academy of Dermatology. 1998 Oct;39(4 Pt 1):578-89.