Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse

Traumatismes abdominaux et grossesse Nature des traumatismes ➢Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », lors coups et blessures volontaires, traumatismes d’accidents de la voie publique (automobile, piétons accidents du travail ++), accidents domestiques ou ➢Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité) ➢Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)

➢Ou état maternel au contraire Eléments de décision Importance du traumatisme ➢Pronostic urgente ➢Ou état maternel au contraire Le terme de la grossesse maternel engagé ± indication chirurgicale peu inquiétant ➢Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux) ➢Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères) ➢Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »

Rappel anatomique : les viscères abdominaux

L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse

L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse

L’utérus gravide à terme

route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter Epidémiologie Les traumatismes utérins non perforants ➢Accidents de la voie publique ➢Statistiques françaises : Ouest-Parisien ➢Femmes enceintes impliquées dans les accidents (1970-89) : 0,76% à 1,38% ➢Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées ➢Mortalité maternelle et grossesse ➢Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter ➢12 à 34% dans des études de différents états américains la ➢Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++

➢8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas situation de guerre) Epidémiologie Les traumatismes utérins perforants ➢Sont très rares (a priori…) ➢8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas situation de guerre) n en 5 ans au Viet-Nam (1971, ➢Moins de 100 cas dans ++ ) la littérature depuis 1975 (mais sous- estimation probable ➢Par plaies par balle et par arme blanche ➢Chang J. Am J Public Health 2005 ➢Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99 ➢617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%

➢Registre des morts fœtales / USA (95-97) Epidémiologie Les conséquences pour le fœtus ➢Weiss HB. JAMA 2001 ➢Registre des morts fœtales / USA (95-97) n : 15 000 cas ➢240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes) ➢Nature des traumatismes : ➢Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3% ➢Mort maternelle associée dans 11% des cas

➢Connolly AM. Am J Perinatol 1997 Epidémiologie L’âge gestationnel au moment du traumatisme ➢Connolly AM. Am J Perinatol 1997 ➢476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93) ➢Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% 21,8% ; autres, 1,3% n ; chutes, ➢Age gestationnel au moment du traumatisme l’accouchement : 37,9 SA ➢Coups et blessures avant 18 SA ➢Chutes entre 20 et 30 SA ➢Accidents de la route : homogène pendant toute la ➢14 morts fœtales / 476 cas : 25,9 SA, et à grossesse

Traumatismes abdominaux fermés

examens d’imagerie indispensables au diagnostic Traumatismes en début de grossesse Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux n classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse n – Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic – Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic S’assurer – du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)

Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur Traumatismes en début de grossesse Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% n sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?) Conduite à tenir si traumatisme bénin n – Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur Si suspicion de lésion viscérale les patientes n – Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par β-mimétiques (efficacité à ce terme ?)

Traumatismes sur grossesse avancée Les organes intra-abdominaux sont ± protégés choc par n l’utérus, qui reçoit préférentiellement le Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre n de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale) Conséquences du traumatisme : à étudier pour n l’utérus et pour le fœtus

➢Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne) Les lésions utérines La rupture utérine n ➢Par sain) ➢Siège sur la face antérieure ou le fond utérin ➢Complète ou incomplète éclatement (traumatisme violent sur utérus ➢Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique ➢Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne) ➢Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)

il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures Les lésions utérines Le décollement placentaire traction n ➢Au point d’impact, par sur le cordon, ou par c o m p r e s s i o n d e l a v e i n e c a v e i n f é r i e u r e a v e c hyperpression locale ➢Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique décolle) s’aplatit, le placenta inextensible se ➢Parfois graves ➢Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA peu symptomatique, mais conséquences fœtales

Les lésions fœtales ➢Traumatisme l’utérus, par direct du fœtus (tête) Les conséquences fœtales Les lésions fœtales n ➢Traumatisme l’utérus, par direct du fœtus (tête) à travers dorso- compression contre le rachis lombaire s i è g e ) , ou le l e promontoire (si présentation du ( s i o u b a s s i n m a t e r n e l f r a c t u r é présentation ➢Fracture du céphalique) crâne fœtal + + ➢Autres lésions osseuses, plaies des membres

Hémorragie fœto-maternelle Les conséquences fœtales Accouchement prématuré ➢Par mise en travail spontané après le traumatisme n (rare, parfois secondaire à une rupture ➢Induit (extraction programmée) Hémorragie fœto-maternelle des membranes) (micro-transfusions), n responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher) Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, n hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)

➢Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique Conduite à tenir Evaluer l’état maternel ➢Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique ➢Examen obstétrical : col, CU ➢Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale +) Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical) n + n ➢Echographie obstétricale ➢Bdc, monitoring ➢(Radiographie du contenu utérin) ➢Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)

Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif Conduite à tenir Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif n – Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique Rédaction du certificat médical initial Tocolyse si besoin – Traumatisme grave n – Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale – Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable) Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie –

Traumatismes abdominaux perforants

Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) Traumatismes perforants Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés n n Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus n rapidement possible (… = pas de transfert) Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas n d’atteinte péritonéale

blessures fœtales associées Le traitement dépend du bilan lésionnel Traumatismes perforants Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si n blessures fœtales associées Le traitement dépend du bilan lésionnel n – Suture utérine si plaie franche Hystérectomie si plaie complexe Traitement des lésions des organes de voisinage Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et n fœtales) possible ont été décrits / pas de systématisation Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant n