Anesthésie pour chirurgie orthopédique ECOLE DU PARAMEDICAL CONSTANTINE Anesthésie pour chirurgie orthopédique Cours destiné aux AMAR (2016/2017) Présenté par : Dr CHOUHA M ANESTHESIE -REANIMATION

Le plan du cours Introduction : Problèmes posé par le malade Problèmes posé par la chirurgie Problèmes posé par l’anesthésie Evaluation préopératoire période per opératoire période post opératoire conclusion

Introduction Caractérisé par une grande variété de terrain et d'intervention, de mode d'anesthésie, d'installation spécificité per opératoire prothèse et ciment orthopédique saignement per opératoire et économie de sang garrot spécificité péri opératoire infection maladie thromboembolique

Problèmes posé par le patient L'anesthésie en orthopédie de l'enfant : chirurgie traumatologique correctrice : pied bot, scolios Prothèses articulaires (Hanche, genou, épaule ): patients âgés souvent atteinte cardio-vasculaire, respiratoire, rénale, diabète : ASA > III, IV donc exposés à de nombreuses complications peropératoires et postopératoires  Les rhumatismes inflammatoires :((polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...), souvent atteinte fonctionnelles : insuffisance respiratoire restrictive atteinte cardiaque, rénal difficultés d'intubation à rechercher : raideur du rachis cervical.. difficultés pour l'ALR difficultés d'installation chirurgicale

Problèmes posé par la chirurgie 1-Installations chirurgicales : multiples -Table normale : a) Décubitus dorsal : Chirurgies : membre sup genou Jambe pied

- Décubitus latéral : Chirurgies : Conséquences : Risques : prothèses de hanche vissage de fractures du col rachis par voie antéro latérale (table cassée) Conséquences : hypoventilation du poumon inférieur avec anomalies du rapport Va/Q Hypoxie douleurs cervicales par mauvaise position de la tête lésions cutanées dues aux appuis (pubien, fessier, appuis des bras)  Risques : compression du sciatique poplité externe étirement des racines du plexus brachial (hyperabduction du bras) compression des racines du plexus brachial (impaction du moignon de l'épaule) lésions nerveuses sur les appuie-bras

Chirurgies : rachidienne épaule tendon d'Achille Conséquences : - Décubitus ventral : Chirurgies : rachidienne épaule tendon d'Achille Conséquences : baisse du retour veineux par compression de la VCI et/ou des vaisseaux iliofémoraux d'où diminution du débit cardiaque et hypotension mauvais drainage des veines paravertébrales avec augmentation du saignement et turgescence du canal médullaire si pas de compression abdominale : moins de répercussions respiratoires que le DD et le DL Risques : compression oculaire lésion du pavillon de l'oreille douleurs cervicales lésions du plexus brachial lésion du nerf cubital au coude si rachis instable (malformations, fractures) : déplacement de la lésion entraînant des lésions neurologiques

-Table orthopédique -Permet la mise en traction des membres inférieurs dans des chaussure ou des broche trans osseuse -Utilisé pour la réduction des fracture du col du fémur, du bassin ou la chirurgie du rachis -DD - DL - DV -Risques : installation compression du nerf honteux et compression cutanée inconfortable +++ => AG -NB: la responsabilité de l'anesthésiste est engagée au même titre que celle du chirurgien en cas de complication D'où nécessité :d'y consacrer le temps nécessaire à l'installation et de tout vérifier avant de laisser commencer l'intervention

2-Ciment orthopédique: -Permet de réaliser une fixation stable des prothèses au sein du fût diaphysaire -mécanisme actuellement retenu pour expliquer les accidents : hyperpression intra médullaire =>embolisation de moelle osseuse, responsable de l'hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de l’hypotension Conséquences : Hypotension, désaturation, retentissement sur le cœur droit puis gauche, chute du débit cardiaque, Arrêt cardiaque et/ou troubles du rythme.

-TRAITEMENT Hypoxie : augmenter la FiO2 Chute tensionnelle, collapsus : simple remplissage +/- éphédrine +/- catécholamines

-3/Le garrot : Utilisé pour  -diminuer le saignement -rendre le champ opératoire exsangue, faciliter le travail du chirurgien -raccourcir le temps de la chirurgie -Principe:-exsanguination du membre -mise en place du garrot à la racine du membre -gonflage supérieur à la pression artérielle -largeur du garrot supérieur à 0,4 fois la circonférence Durée max -Mb sup 90 min -Mb inf 120 min -Tps de reperfusion= 5mn toutes les 90min

Conséquences: -lésions nerveuses : -lésions musculaires -gonflage du garrot :augmentation brutale de la volémie de 400 à 500 ml (cuisse) -Conséquences du lâchage du garrot :hypotension par revascularisation de membre ,baisse modérée du pH, hyperkaliémie, embolisation (accident le plus grave) ,hyporthermie

4/Risque hémorragique : Quantité de sang perdue -PTH : 500 à 1000 ml -PTG sous garrot : 500 à 1500 ml surtout en postopératoire -Laminectomie : 300 à 1000 ml -Scoliose : 500 à 6000 ml Fracture du col du fémur : 300 à 1000 ml 5/Risque infectieux +++ 6/Risque thromboembolique .+++

Problèmes posé par l’anesthésie ALR L'ALR : Avantages : analgésie postopératoire, éventuellement prolongée par cathéter qualité du " réveil " et de la phase post-opératoire réalisation possible de blocs tronculaires ou plexiques chez des patients en très mauvais état stabilité hémodynamique préserve les fonctions mentales des sujets âgés Inconvénients : pas d'amnésie expérience de l'anesthésiste taux d'échecs incompressible Il n'est pas prouvé que l'ALR : diminue le saignement par rapport à un AG hypotensive réduise le nombre de complications thrombo-emboliques

L'AG : Avantages : Inconvénients : amnésie confort du patient confort du chirurgien & de l'anesthésiste facilité de réalisation chirurgie longue Inconvénients : allergie effets dépresseurs des agents anesthésiques(cardiovasculaires, respiratoires) nausées et vomissements postop

Evaluation préopératoire -Exploré le térrain -Préparé le malade : *Stratégie d’epargne sanguine *Prévention d’accidents thromboembolique *Antibioprophylaxie -Jeune préop -Gestion des traitement

Période peropératoire installation Monitorage standard invasif si malade à risque ou l’utilisation du ciment Choix de la technique ( voire problemes posé par l’anesthésie ) position Complications : --Syndrome du ciment --Saignement --toutes les complications sus cité

Période post opératoire Surveillance clinique et biologique Analgésie postopératoire multimodale ,médullaire, tronculaire Anti coagulation préventive Antibiothérapie Les Complication postopératoire -saignement -complication thromboembolique -ischémie aigue

conclusion L’anesthésie en orthopédie nécessite une maîtrise complète de toute l’anesthésie, anesthésie générale et anesthésie régionale à l’évidence,gestion de la transfusion sanguine et des techniques d’économie de sang, prise en charge de la douleur postopératoire et prévention de la maladie thromboembolique. Les évolutions permanentes dans ces différents domaines nécessitent une mise à jour régulière des connaissances et des pratiques.