Irradiation mammaire hypofractionnée: Niveau de preuves? 1ère Rencontre de la STOR 15 Février 2014 Thème: Cancer du sein Narjess Chaari, Adel Kallel

Introduction Le traitement classique implique 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy+/- une surimpression du lit opératoire Depuis quelques années et surtout dans certains pays tels que le Canada ou le Royaume-Uni ont été développé des traitements hypofractionnés afin de diminuer la durée de la radiothérapie Cette radiothérapie, dite hypofractionnée, consiste a délivrer des doses de fraction élevées (> 2 Gy) et un nombre de fractions restreint. Mais l’irradiation du sein, selon ce mode, ne peut être envisagée qu’à la condition que l’effet du traitement sur le contrôle locorégional et sur la survie soit identique au schéma standard, sans augmentation des effets secondaires, ni préjudice esthétique. Une revue de la littérature a été réalisée afin d’estimer les bénéfices et risques de l’hypofractionnement et de dégager ses éventuelles indications.

Un peu d’histoire... Up to 30% of women in North America who undergo breast-conserving surgery do not undergo breast irradiation, in part because of the inconvenience of the therapy and its cost. Whelan et al. NEJM 2010 Any tendency toward a return to the use of fractionation schedules with fewer, larger doses for economical reasons in patients with potentially curative disease should be strongly discouraged. Johansson Acta Oncologica 2006 Johansson IJROBP 2000

Universalité ? Hypofractionnement Niveau de preuve? tolérance Efficacité tolérance Universalité ? n’est pas applicable à toutes les patientes n’est pas applicable à tous les traitements

Indications ? Hypofractionnement Efficacité Validité démontrée ? tolérance Indications ? n’est pas applicable à toutes les patientes n’est pas applicable à tous les traitements

Littérature 4 essais randomisés publiés entre 2002 et 2010 ont évalué l’efficacité de schémas hypofractionnés par rapport au schéma d’irradiation standard de 50 Gy en 25 fractions. Essais de non-infériorité ayant inclus au total plus de 7 000 patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant non métastatique, opérables un essai canadien, un essai pilote anglais RMH/GOC et Les essais START A et START B. 3 études rétrospectives ont décrit l’effet du schéma hypofractionné spécifiquement chez les patientes âgées de plus de 70 ans

Aussi efficace pour tout le monde ? Whelan et al. NEJM 2010 (10 years results) Haviland et al. ont mené une méta-analyse des essais START A, START B et de l’essai anglais pilote RMH/GOC et n’ont pas retrouvé ce résultat. Le grade de la tumeur ne semble pas avoir d’incidence sur l’efficacité de l’hypofractionnement sur la rechute locorégionale Hypofractionnement moins efficace pour les tumeurs prolifératives ?

Cancer du sein : radiothérapie START : essai A T1-3 N0-1 M0 Essai A (n = 2 236) 50 Gy en 25 fr. (2,0 Gy) 5 sem. (n = 749) 39,0 Gy en 13 fr. (3,0 Gy) 5 sem. (n = 750) 41,6 Gy en 13 fr. (3,2 Gy) 5 sem. (n = 737) D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé

Haviland, Lancet Oncol 2013;14:1086-94

START A Probabilité de rechute locorégionale Probabilité de survie sans récidive

Cancer du sein : radiothérapie START : essai B T1-3 N0-1 M0 Essai B (n = 2 215) 50 Gy en 25 fr. (2,0 Gy) 5 sem. (n = 1 105) 40 Gy en 15 fr. (2,67 Gy) 3 sem. (n = 1 110) D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé

START B Probabilité de rechute locorégionale Probabilité de survie sans récidive

Hypofractionnement Tolérance Universalité ? Validité démontrée ? Efficacité Tolérance fibrose et résultat esthétique Universalité ? n’est pas applicable à toutes les patientes n’est pas applicable à tous les traitements

Littérature : les études randomisées Etude N total N évalué Suivi (ans) Fibrose Whelan 1234 873 / 5 ans 455 / 10 ans 12 NS RMH/GOC 1410 1202 8 StartA 2236 1055 5 StartB 2215 923 6 Total 7095 4053 Suffisamment de données pour conclure à une tolérance non significativement diminuée pour certains schémas d’hypofractionnement

Hypofractionnement et fibrose mammaire Start A Start B StartA Lancet oncol 2008 StartB Lancet 2008 Yarnold R&O 2005

Hypofractionnement et fibrose mammaire ☢tps! Whelan et al. NEJM 2010

Hypofractionnement Universalité ? complications cardiaques Validité démontrée ? Efficacité Tolérance fibrose et résultat esthétique complications cardiaques Universalité ? n’est pas applicable à toutes les patientes n’est pas applicable à tous les traitements

Texte Marhin et al. IJROBP 2007

Hypofractionnement Universalité ? Validité démontrée ? Efficacité Tolérance fibrose et résultat esthétique complications cardiaques complications neurologiques Universalité ? n’est pas applicable à toutes les patientes n’est pas applicable à tous les traitements

Littérature : les études randomisées Etude N total Irradiation ggl (ssclav+/-ax) Suivi (ans) Whelan 1234 12 RMH/GOC 1410 290 10 StartA 2236 318 5 StartB 2215 161 6 Total 7095 769 Manque de données et de recul pour l’hypofractionnement des aires ganglionnaires

Risque de Plexite brachiale et dose par fraction Galecki et al. Acta Oncologica 2006 Plexus brachial

Risque de Plexite brachiale et dose par fraction Importance du suivi !!! Attention aux fortes doses par fraction combinées aux surdosages (jonction champs) Complications tardives Ne pas se fier aux doses qui semblent sûres à 5 ans ! Johansson et al, IJROBP 2000 Johansson et al, IJROBP 2002

Hypofractionnement Universalité ? Validité démontrée ? Efficacité tolérance Universalité ? applicable à toutes les patientes et à tous les traitements

A toutes les patientes? Schéma hypofractionné à considérer chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs T1, T2, pN0, RH+, qui ne sont pas de haut grade histopronostique, en l’absence d’emboles vasculaires péritumoraux et après résection en berges saines. Chez les femmes obèses ou à larges seins (vol>1500cm) ?? Am J Clin Oncol. 2013 Jan 24: pas de diffe significative en toxicité aigue en adaptant la dosimétrie

A tous les traitements? Etude N total Mastectomies Suivi (ans) Whelan 1234 12 RMH/GOC 1410 10 StartA 2236 336 5 StartB 2215 177 6 Total 7095 513 Manque de données et de recul pour l’hypofractionnement après mastectomies

A tous les traitements? Après chimiothérapie adjuvante: Oui à condition de respecter un intervalle > 20 J la toxicité aigue est significativement plus élevée si l’intervalle libre est < 20 J (p < 0.05). Breast J. 2014 Jan;20(1):74-8. The Impact of Intermediate Time between chemotherapy and Hypofractionated Radiotherapy to the Radiation Induced Skin Toxicity for Breast Adjuvant Treatment :

Conclusion l’irradiation de 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines est devenu un nouveau standard de traitement, recommandé par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume Uni. D’après les données disponibles, il n’est pas possible de conclure sur l’efficacité d’un schéma hypofractionné dans les sous-groupes de patientes ayant eu une irradiation ganglionnaire, une chimiothérapie adjuvante, une mastectomie. Quand il existe une indication pour le boost, les données ne permettent pas de préciser le bénéfice de l’hypofractionnement, ou encore les modalités de réalisation du boost (dose et fractionnement). En raison d’une augmentation de la dose par fraction, une vigilance particulière doit être apportée pour limiter la dose cardiaque, pulmonaire et assurer l’homogénéité des doses au sein du volume cible.

En pratique Le schéma hypofractionné peut être un bon protocole à adopter afin de traiter plus de patientes dans un pays comme la Tunisie ou le nombre de centres de traitement demeure insuffisant et la capacité d’accueil des appareils est très dépassée. Indications: chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs T1, T2, pN0, RH+, qui ne sont pas de haut grade histopronostique, en l’absence d’emboles vasculaires péritumoraux après résection en berges saines. Et de préférence après traitement conservateur

Merci pour votre attention