Les soins palliatifs à domicile augmentent-ils les décès à domicile? Hao Tian R1 Médecine familiale UMF Sacré-Coeur Superviseur: Dr Julie Moreau Mai 2017

Pourquoi s’intéresser aux soins palliatifs à domicile? Population vieillissante; 50% des patients en fin de vie désirent mourir chez eux; 10% seulement y parviennent ici.

Objectif P : Patient en phase terminale I : Soins à domicile C : Traitement usuel O : Augmenter les taux de décès à domicile Chez un patient en phase terminale, est-ce que les soins à domicile augmentent les taux de décès à domicile? (en deuxième lieu, satisfaction du patient avec les soins, fardeau des sx)

Méthode Recension des écrits Termes utilisés: 2000-2017 Bases de données :Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed, Medline, Ovid, GoogleScholar; Journal of Palliative Care Termes utilisés: [palliative care, dying at home, hospice care, soins palliatifs, mourir à domicile] [Canada, Quebec] 2000-2017 Articles français ou anglais Disponibles en entier Anglais ou français Local dans la mesure du possible Articles publiés 2015-2017 puis élargi 2000-2017 Articles pour la plupart disponible grâce à abonnement UdeM

Méthode (suite) Priorisation méta-analyses > revues systématiques > études randomisées contrôlées > autres Tri initial selon résumés Critère d’inclusion principal : comparaison entre soins pall à domicile versus autre chose Acquisition et lecture articles complets Analyse systématique avec grilles d’analyse Pas un domaine avec bcp d’études… Pas de méta-analyse

Résultats Retenues: 5 études écartées 2 revues systématiques 1 étude randomisée contrôlée 1 étude quasi-randomisée contrôlée multicentrique 1 étude de cohorte 5 études écartées Études écartées car focus sur « facteurs de risque » pour décès à domicile, sans nécessairement parler de soins à domicile Aussi pour analyse économique Études hétérogènes! Que j’ai choisi car éléments intéressants

Revue systématique Cochrane Résultats (suite) Études Shepperd et al, 2016 Gomes et al, 2013 Type Revue systématique Cochrane Traitement étudié Soins à domicile vs à l’hôpital ou en maison de soins pall Critères d’inclusion Étude randomisée contrôlée, série chronologique interrompue ou étude avant et après contrôlé Issues primaires Lieu du décès Résultat / Conclusion 4 études RR 1.33 (1.14-1.55) 23 études OR 2.21 (1.31-3.71) Issues secondaires : possiblement meilleure satisfaction aux soins dans Shepperd 2. Admission ou congé de l’hôpital, précipité ou imprévu Secondaire : satisfaction, fatigue des aidants naturels, coûts économiques non concluant

Résultats (suite) Étude Brännström et al, 2014 Type Étude randomisée contrôlée (72 patients suédois IC sévère) Traitement étudié Évaluer une approche palliative multidisciplinaire à domicile centrée sur la personne vs soins usuels par généraliste et/ou clinique IC Issue primaire 1. Fardeau des symptômes 2. Qualité de vie 3. Capacité fonctionnelle Résultats Amélioration score EQ-5D 28% vs 3% Amélioration KCCQ 18-24% Amélioration NYHA 39% vs 9% Conclusion Amélioration du fardeau des sx, de la QoL, et de la capacité fonctionnelle Effects of person-centered and integrated chronic heart failure and palliative home care. PREFER: a randomized controlled study 1. Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) 2. Euro Qol (EQ-5D) et Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) 3. NYHA score 1. Qualité de vie : amélioration du score EQ-5D de 28% (p=0,013) à 6 mois vs 3% (p=0,61) chez les pts contrôle. Pas de différence significative dans le score ESAS. 2. Amélioration du score KCCQ de 18-24% pour les 3 issues primaires (p<0,05 tous les trois) 3. Amélioration du score NYHA de 39% vs 9%, p = 0,015 Diminution du nombre moyen de jours d’hospitalisation 2,9 vs 8,5 p = 0,011

Résultats (suite) Étude de cohorte (212 patients CLSC Verdun) Kiyanda et al, 2015 Type Étude de cohorte (212 patients CLSC Verdun) Traitement étudié Soins à domicile par équipe infirmière ayant eu une formation pour les soins pall + VAD par médecin Issue primaire Taux de décès à domicile Résultats 171 patients (80,7%) recevaient des soins à domicile d’un médecin du CLSC; de ceux-là 107 (62,6%) sont décédés à la maison. 22 patients (10,4%) recevaient des soins à domicile d’un médecin qui n’était pas affilié avec le CLSC; 12 (54,5%) sont décédés à la maison. 19 (9%) n’avaient pas médecin à domicile; 1 seul (0,8%) est décédé à la maison Conclusion Les soins à domicile prodigués par le médecin permettent aux patients qui le désirent de mourir à la maison. Dying at home: Experience of the Verdun local community service centre Intéressant car local, avec une population qui peut s’apparenter à la notre

Résultats (suite) Holdsworth et al, 2015 Étude Holdsworth et al, 2015 Type Étude quasi-randomisée contrôlée multicentrique (953 patients dans 3 régions de l’Angleterre) Traitement étudié Service de réponse rapide à domicile disponible 24/7, avec un délai maximal de 4h, pour les patients à la maison qui ne vont pas bien mais qui veulent éviter l’hospitalisation. Issue primaire Taux de patients ayant décédé au lieu de leur choix Résultats OR 0.95 (0.79-1.14) Conclusion Un service de réponse rapide n’augmente pas les chances qu’un patient décède au lieu de son choix A quasi-experimental controlled evaluation of the impact of a hospice rapid response community service for end-of-life care on achievement of preferred place of death (Holdsworth et al, 2015) Décès au PPD : Groupe intervention vs contrôle OR 0,95 (0,79-1,14 p=0,58) Pts habitant à la maison seuls vs avec autrui OR 0,54 (0,44-0,67 p<0,001) Pts ayant choisi maison soins pall vs maison OR 3,9 (2,2-6,8 p<0,001)

Discussion 2 revues systématiques Cochrane Revue randomisée contrôlée (Brännström et al, 2014) Forces Faiblesses Démarche rigoureuse Études hétérogènes Population Manque d’étude à insu Pas d’études au QC Forces Faiblesses Randomisée, contrôlée Amélioration a/n scores rapporté par les patients Validité externe Pas d’insu Certains patients en NS 1 et pouvaient changer de groupe Revues systématiques Cochrane Démarche rigoureuse: méthode de recherche exhaustive (mutilples bases de données, recherche d’études en cours, contact d’experts) Implication: avons besoin de plus d’études Brannstrom: possibilité de niveau de soins 1

Discussion (suite) Étude de cohorte Kiyanda et al, 2015 Étude quasi-randomisée contrôlée multicentrique Holdsworth et al, 2015 Forces Faiblesses Locale (validité externe) Méthodologie Peu d’analyse statistique Forces Faiblesses Contrôlée Validité externe Échantillon = 900 « Quasi » randomisation Kiyanda et al, 2015 Ne précisaient pas prospective vs rétrospective! Seulement une étude de cohorte Présente tableau avec taux, mais pas vraiment d’analyse Holdsworth Système anglais de hospice care différent du nôtre ; bcp de maisons soins pall / soins à domicile assuré par des religieux

Discussion (suite) Résumé d’analyse Soins palliatifs à domicile augmentent taux de décès à domicile Possibles bénéfices a/n satisfaction du patient, qualité de vie, fardeau des sx, mais pas suffisamment de preuves Études limités a/n méthodologique Résumé d’analyse -> réponse à la question initiale selon mon interprétation

Conclusion Soins palliatifs à domicile sont utiles pour les patients qui le désirent Études limités dans le contexte délicat de phase terminale… Recommandations pour le futur: Accroître le réseau de soins à domicile? Étudier les moyens d’aider les aidants naturels dans leur souffrance et dans leur deuil?

Références Brännström, M. and Boman, K. (2014), Effects of person-centered and integrated chronic heart failure and palliative home care. PREFER: a randomized controlled study. Eur J Heart Fail, 16: 1142–1151. doi:10.1002/ejhf.151  Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost- effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD007760. DOI: 10.1002/14651858.CD007760.pub2. Holdsworth LM, Gage H, Coulton S, King A, Butler C. A quasi-experimental controlled evaluation of the impact of a hospice rapid response community service for end-of-life care on achievement of preferred place of death. Palliat Med. 2015;29(9):817-25. Kiyanda BG, Dechêne G, Marchand R. Dying at home: experience of the Verdun local community service centre. Can Fam Physician. 2015;61(4):e215-8.  Shepperd S, Gonçalves-Bradley DC, Straus SE, Wee B. Hospital at home: home-based end-of-life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD009231. DOI: 10.1002/14651858.CD009231.pub2.

Remerciements Dre Julie Moreau