ENDOCARDITE INFECTIEUSE Pr Meziane-Tani 06/12/2016

* EI subaiguë (70%) d’OSLER ulcéro-végétante, sur cœur pathologique. Définition: c’est une septicémie due à une bactérie ou une levure se greffant sur l’endocarde valvulaire ou mural d’un cœur sain ou pathologique. On distingue 2 types : * EI subaiguë (70%) d’OSLER ulcéro-végétante, sur cœur pathologique. * EI aigue (30%) mutilante, grave sur cœur sain. Fréquence * Complique 5 à 10% des valvulopathies rhumatismales * Prédominance masculine, âge 20 à 40 ans Fréquence  :*Complique 5 à 10% des valvulopathies rhumatismales*Prédominance masculine, age 20 à 40 ans

Anatomopathologie Lésions endocardiques: * Végétations: fréquentes, de volume variable, faites de bactéries recouvertes de fibrine et d’hématies, pauvrement vascularisées, s’effritent et libèrent les bactéries et les embolies systémiques. * Ulcérations: encochent les bords libres et les surfacesdes valves. * Perforations valvulaires (à l’emporte pièce) * Autres: désinsertions valvulaires, rupture de cordage, atteinte septale, des voies de conductions…   • Lésions artérielles: * Embolies bactériennes (cerveau, rate, membres..) * Anévrysmes mycotiques des parois vasculaires

Ethiopathogénie * Cardiopathies congénitales (20%) * Cardiopathie préexistante: * Valvulopathie rhumatismale (80%)+++ * Cardiopathies congénitales (20%) * Autres: IDM compliqué, CMH, prothèse valvulaire…. * Cœur sain: porte d’entrée iatrogène,germe virulent, tableau droit.

Porte d’entrée: ORL, dentaire, cutanée, gyné, urinaire, perfusions prolongées, chirurgie cardiaque, explorations hémodynamiques...etc Germes en cause: Trois germes prédominent: * Streptocoques non groupables(Viridans)++ * Streptocoques D * Staphylocoques * Autres: BGN, pneumocoque, levures…etc.

Étude clinique A/Type de description: Endocardite d’Osler  1/ Circonstances de découverte: Signes généraux: fièvre constante, frissons, asthénie, anorexie, arthralgies, sueurs..etc. - Accident vasculaire fébrile: hémiplégie, douleurs de l’HCG, lombaires, des membres..

2/ Examen clinique: - Fièvre ++ durable, peut revêtir tous les aspects - Examen cardiaque quotidien, recherche surtout des modifications auscultatoires++ * Apparition d’un souffle récent * Augmentation de l’intensité d’un ancien souffle parfois, tableau d’IVG brutale ou d’insuffisance cardiaque d’aggravation rapide  - Splénomégalie modérée et tardive

- Signes cutanés sont discrets et fugaces avec: - Signes cutanés sont discrets et fugaces avec: * Purpura pétéchial cutanéo-muqueux * Faux panaris d’Osler ++ * Erythème palmo-plantaire de Janeway * Hippocratisme digital * Rétinite septique au fond d’œil (taches de ROTH)

3/ Recherche de la porte d’entrée:. dentaire, ORL. génito-urinaire 3/ Recherche de la porte d’entrée: * dentaire, ORL * génito-urinaire * cutanée * digestive * iatrogéne * toxicomanie ++

B/ Examens complémentaires: *  Hémocultures +++ 6 à 12 dans les premières 48 h, sur milieu aérobie et anaérobie avec antibiogramme FNS avec hyperleucocytose à PN, . anémie inflammatoire ,VS accélérée, . désordres immunitaires ++ . hématurie macroscopique ++ échocardiographie: Végétations++ s/f de masses irrégulières, très mobiles, en drapeau, +/- mutilations valvulaires. elle permet une surveillance du retentissement

D/Évolution: - Non traitée décès en quelques mois par cachexie, AVC, IR, et IC. - Traitée, surveillance de l’examen clinique, température, ECG, écho, hémocultures, VS, FNS,..etc. - Elle est souvent favorable en quelques jours

Complications * Persistance de la fièvre. • Cardiaques: • Choc septique • Cardiaques: * Insuf. cardiaque aigue fébrile * lésions cardiaques: abcès annulaires, troubles de rythme, perforations septales, péricardite, myocardite.. • Vasculaires:  - anévrysmes mycotiques - embolies systémiques • Nerveuses: AVC, ischémique ou hémorragique.. • Rénales: glomérulonéphrites++, infarctus rénal, nécrose Tubulaire, pyélonéphrites • Articulaires: arthrites, spondylodiscites..

Formes cliniques A/ Formes selon la cardiopathie: - cardiopathies valvulaires - cardiopathies congénitales - prothèses valvulaires- - cœur sain= EI subaigue B/ Formes évolutives: - Formes subaiguës - Forme aigue:  * porte d’entrée évidente  * cœur sain * germe: staph ++ * complications graves * mortalité supérieure à 50%

C/ Formes bactériologiques: - Hémoculture positive - Hémoculture négative: (10%) * nombre d’hémocultures insuffisant * nécessité d’un milieu spécifique * germes à croissance lente * forme décapitée par une antibio-thérapie

Diagnostic différentiel La cardiopathie est connue: * souillure d’hémoculture * fièvre intercurrente * thrombose intracardiaque.. La cardiopathie est méconnue: * souffle mitral d’origine ischémique * Insuf. Cardiaque d’autre origine * maladie systémique ( endocardite de Liebman-Sachs)

Traitement A/ But: - stériliser le foyer - éviter les complications B/ Moyens: 1/Traitement médical - Antibiotiques = association synergique bactéricide, suffisamment prolongée Le choix de l’ATB dépend de la nature du germe, de l’antibiogramme - Autres mesures: * traitement d’une insuffisance cardiaque * traitement de la porte d’entrée impératif+++

GERMES ANTIBIOTIQUE * Streptocoque viridans Peni G 200 - 300 000 UI/KG/Jour 4-6 s et gentamycine 2-4mg/kg/j 2 s * Entérocoque Amoxicilline 200 mg/kg/j + Gentamycine * Staphylocoque Oxacilline 150-200mg/kg/j + gentamycine

2/ Traitement chirurgical: - Remplacement valvulaire - Ligature d’un canal artériel  - Chirurgie des abcès viscéraux… INDICATIONS: mauvaise tolérance hémodynamique persistance d’un état septique lésions cardiaques graves grosses végétations très mobiles

3/ Traitement prophylactique: Cardiopathie à risque: valvulopathies, prothèses, CIV, CMO, CIA, pontage… Gestes à risque: soins dentaires, endoscopies, interventions chirurgicales, manœuvres instrumentales…