Ingestion de caustiques ECOLE DU PARAMEDICAL CONSTANTINE Ingestion de caustiques Cours destiné aux AMAR (2017/2018) Présenté par : Dr CHOUHA M ANESTHESIE -REANIMATION

Le plan du cours : 1-Définition : 2-Les produits : a- Les acides forts b- Les bases fortes c- Les oxydants 3-Clinique : 4-Endoscopie : a) La première fibroscopie b) La deuxième fibroscopie : 5-Nutrition : 1. L'alimentation parentérale 2. La stomie 6-Traitement : a)Traitement par dilatation b) Chirurgie d’urgence c) Chirurgie retardée 7-Prévention 8-Conclusion

1-Définition  -Un produit est caustique, quand il détruit par son action chimique ou physico-chimique la substance ou la structure des tissus organiques, avec lesquels, il entre en contact. -Les circonstances de survenue sont de deux types : volontaire, dans un but de suicide et accidentel Généralement, chez l'enfant, il s'agit d'accident. -Une autre différence sépare les adultes des enfants, les adultes ingèrent et déglutissent, les enfants peuvent seulement goûter ou lécher . -L'ingestion accidentelle entraîne un arrêt réflexe de la déglutition et donc une quantité déglutie moindre que dans l'ingestion volontaire.

2-Les produits -Ils sont de trois types ; acides forts, bases fortes et les oxydants : a. Les acides forts Ils entraînent une nécrose de coagulation des muqueuses avec escarre protectrice qui limite la diffusion en profondeur. Les lésions seront, en général, œsophagiennes basses et gastriques, mais si l'ingestion est massive les lésions peuvent s'étendre en profondeur vers la musculeuse et en étendue, vers le duodénum ou le jéjunum.

b. Les bases fortes -Elles entraînent une nécrose de liquéfaction par saponification des liquides membranaires. En petite quantité, c'est l'œsophage supérieur et moyen qui est atteint, en grande quantité, c'est tout l'œsophage et l'estomac qui sont atteints. c. Les oxydants Ils entraînent des brûlures thermiques par dégagement de chaleur. -En général l'extension des lésions à la musculeuse induit un risque de cicatrisation fibreuse et rétractile, l'extension vers la profondeur de la paroi des organes se complique à court ou à moyen terme de perforation (un à plusieurs jours).

- deux produits attirent plus particulièrement l'attention : l'olivette, produit de conditionnement des olives, produit basique et le décapfour, produit de décapage domestique de cuisine, produit acide, tous les deux produits forts, - l'eau de Javel concentrée ou diluée occupe une place particulière à cause de la fréquence de son ingestion et pose des problèmes d'attitudes à prendre.

3-CLINIQUE : il existe des critères clinique de gravité qui aident à la décision thérapeutique en l'absence de moyens d'investigation en urgence e sont nombreux : - signes médiastinaux, - signes péritonéaux, - détresse respiratoire, - état hémodynamique précaire et état de choc, Ces signes peuvent éviter de perdre du temps, par la pratique d’une endoscopie inutile et indiquent la chirurgie d'urgence. D'autres signes initiaux considérés comme mineurs : - Brûlures buccales, - vomissements, - hématémèses, - douleurs abdominales, - douleurs rétro sternales, - hyper salivation, - atteinte respiratoire, - dysphagie.

En général il n'y a pas de parallélisme entre la gravité des lésions caustiques et l'existence de ces signes, sauf si ces signes persistent ou s'aggravent. Une brûlure de la bouche, chez un enfant par exemple, n'est pas forcément le signe de lésions œsophagiennes ou gastriques graves, de même, que l'absence de lésions de la bouche ne doivent, en aucun cas, préjuger d'une absence de lésions graves de l'œsophage ou de l'estomac.

4-ENDOSCOPIE  L'endoscopie pose le problème de la disponibilité des moyens et celle de la compétence de l'endoscopiste en matière de caustiques. Pour beaucoup et en présence de moyens : toute ingestion de caustique ou suspicion d'ingestion doit indiquer une endoscopie et cela, quel que soit le produit ingéré.

a)La première fibroscopie : Quand les moyens sont disponibles, le mieux est de pratiquer la première endoscopie entre la troisième et la sixième heure. On estime, qu'entre ces deux délais, les lésions caustiques sont complètes, même si elle peuvent évoluer, encore, légèrement Un produit, très corrosif, doit interdire une fibroscopie au-delà de 48 heures

b) La deuxième fibroscopie :  -Quand les lésions sont du stade II a ou à la frontière du stade II b, la deuxième fibroscopie doit être faite dès le dixième jour. Après ce délai de 10 jours, on prend la précaution d'éviter les risques de perforation inhérents à la chute d'escarres entre le cinquième et le neuvième jour.  -Aux stades II b et III, l'unanimité se fait pour le vingt -et-unième jour. Cette unanimité est universellement reconnue et se vérifie chaque jour par le fait que, des lésions du stade II b ou supérieur cicatrisent lentement et qu'il est inutile de pratiquer une fibroscopie avant ce délai.  

5-NUTRITION : Beaucoup de praticien se permettent une alimentation orale liquide dans les stades I et IIa, immédiatement pour le stade I, après repos du tube digestif de quelques jours (4 à 6 jours) pour le stade IIa, si le stade endoscopique se rapproche plus du stadeI. L’alimentation parentérale - Malades du stade IIa hospitalisés, qui se rapprochent du stade IIb et qui peuvent bénéficier d'une fibroscopie à partir du dixième jour. En général, la guérison, au bout de ce délai, est possible et l'alimentation orale liquide est permise. - Malades du stade IIb confirmé, alimentation parentérale jusqu'à 10-15 jours, une fibroscopie est licite à ce délai. S'il n'y a pas d'amélioration, l'alimentation parentérale durera jusqu'à la confection d'une stomie d'alimentation. - Malades du stade III, l'alimentation parentérale doit couvrir une durée de 10 jours à partir desquels la stomie est "obligatoire ".

La stomie : La jéjunostomie intervient en fonction du stade, de la date de la deuxième fibroscopie. Dans tous les cas, elle ne saurait être pratiquée avant le dixième jour.  -La jéjunostomie doit être maintenue jusqu'à rétablissement total de la continuité digestive .

a)TRAITEMENT PAR DILATATION b) CHIRURGIE D’URGENCE : c) CHIRURGIE RETARDEE: -La méthode de choix reste le bye pass colique 

7- LA PREVENTION : C'est un des éléments les plus importants de la prise en charge des caustiques. Les autorités doivent mener une action énergique afin de prévenir les accidents d'ingestion de produits caustiques. La mission de prévention est celle de la santé, mais pas seulement. Elle est aussi celle de toute institution impliquée dans la fabrication et la commercialisation des produits corrosifs, celle des médias , de la société et des activités associatives, de l'école, des familles. Les praticiens ont dans de nombreux colloques attirés l'attention des autorités et proposé des actions précises.

8-CONCLUSIONS :   - L’ingestion de produits caustiques est très fréquente et sa gravité dépend de type de produit ingéré et la quantité ingéré ainsi la nature de l’ingestion accidentelle ou volontaire. - Les données cliniques complètent l'endoscopie, au moins, dans les stades extrêmes de gravité lésionnelle. -L'exploration des caustiques doit se faire par une personne expérimentée sachant très bien codifier les Stades , les délais doit être respecté. - il est recommandé de pratiquer la jéjunostomie le plus précocement possible, pour maintenir un état nutritionnel correct, - La dilatation doit commencer un mois après l'ingestion, il semble que, la dilatation soit à la mesure de l'attente, c'est à dire un rétablissement de l'alimentation naturelle et une qualité de vie appréciable (bye pass colique).

N.B La mise en place d’une sonde gastrique ou lavage gastrique est une contre indication absolu dans les ingestion caustique