CAT devant une hématurie Dr A. BENMESSAOUD Chirurgie urologique EHS DAKSI 2017

Objectifs pédagogiques Savoir prendre en charge les hématuries Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Introduction la présence de sang en quantité anormalement élevée dans les urines au moment de la miction C’ est une urgence diagnostique. Valeur sémiologique ++++ = atteinte du parenchyme rénal ou de la voie excrétrice urinaire (cavités pyélo- calicielles, uretères, vessie, urètre) Symptôme non spécifique, associé à de nombreuses pathologies urologiques (néoplasiques, infectieuses, lithiasiques) ou néphrologiques

Cas Clinique Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. (1 seul épisode il y a 2 jours) Quel sera votre CAT ? ????

2.Affirmer l’hématurie & Eliminer ce qui n’est pas une H 1. connaitre l’hématurie 2.Affirmer l’hématurie & Eliminer ce qui n’est pas une H 3. Evaluer la gravité 4. DGC étiologique

DEF + Physiopath L’hématurie est la présence, en quantité anormale, d’hématies émises dans les urines (≥ 10/mm3 ou 10 000/mL), lors d’une miction. 2 types d’hématuries : macro : visble , rosée rouge brunâtre sup 500/mm3 micro : sup 10 /mm3

soit il s’agit d’un cadre néphrologique soit il s’agit d’un cadre urologique. soit il s’agit d’un cadre néphrologique absence de caillot= la présence de cylindres hématiques ou d’hématies déformées sur l’analyse du culot urinaire ; l’association fréquente à une protéinurie (≥ 0,3 g/24 h), voire à un syndrome néphrotique ou néphritique

Affirmer l’hématurie et éliminer ce qui n’est pas une Hématurie ?????? Cas Clinique Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. (1 seul épisode il y a 48h) Affirmer l’hématurie et éliminer ce qui n’est pas une Hématurie ??????

 éliminer ce qui n’est pas une hématurie BU = La sensibilité de cet examen est de 90 %, mais il existe des faux-positifs ECBU= conditions de recueil ++++ examen direct du sédiment urinaire élimine les fausses Hématuries , seuil pathologique sup à ? compte d’Addis n’est plus réalisé en routine  éliminer ce qui n’est pas une hématurie

Diagnostics différentiels de l’hématurie Hémorragie de voisinage Coloration d’origine alimentaire Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, choux rouge, colorant alimentaire : rhodamine B. Coloration liée à une prise médicamenteuse Antibiotiques Anti-inflammatoires :.Vitamines : B12. Laxatifs contenant de la pénolphtaléine Origine métabolique Hémoglobinurie par hémolyse. Myoglobinurie par rhabdomyolyse. Urobilinurie, porphyrie. Intoxication : plomb, mercure.

Cas Clinique EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMATURIE = EC Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. (1 seul épisode) ECBU : à partir de quel seuil ??? EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMATURIE  = EC

Signes de gravité : hypovolémie HTA maligne en cas de néphropathie glomérulaire sévère. La palpation hypogastrique (rétention aiguë sur caillotage). pâleur cutanéo-muqueuse.

EC : retrouve un globe vésical Cas Clinique Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. Interrogatoire : EC : retrouve un globe vésical CAT ????

Conduite à tenir symptomatique Drainage sonde 3 voies ou cathe sus-pub ?????

DGC étiologique+++ Cas Clinique Dgc étiologique ++++ Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. Pas de signes de gravité BEG BCCM Sondage stérile par sonde double courant en syst clos irrigations/lavages en continu associés à des décaillotages à la seringue si nécessaire Surveillance des volumes d’« entrées/sorties » DGC étiologique+++ Dgc étiologique ++++

L’examen clinique initial permet d’orienter, dans la majorité des cas, le bilan vers une étiologie urologique ou néphrologique, et conditionne le choix d’examens complémentaires adaptés.

1 – INTERROGATOIRE : MDV (tabac) – atcds P et F – TRT – FDR - CDD - Caractéristiques de l’hématurie ; caillot ??? – chronologie sur le TM SF uro : valeur d'orientation SF nephro : prise de poids, la présence d'oedèmes, et l'existence de signes indirects d'HTA 

Inspection Palpation . La percussion OGE (vg) – aire GG – OH TR

Cas Clinique Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. Pas de signes de gravité BEG BCCM SV syst irrigation-lavage Intero : voyage en Egypte - Aspégic EC : R.A.S TR : prostate FLH CAT ??? Quels ECo !!!!!!!!

Ils sont de 4 ordres : biologique, morphologique, endoscopique et anatomopathologique. La pertinence de leur choix sera définie par l’orientation établie à l’issue de la phase clinique.

A – ECBU : IU -I bilharzienne ou tuberculeuse…etc L’analyse cytologique confirme le diagnostic : morphologie érythrocytaire ou la présence de cylindres hématiques B - LA PROTÉINURIE DES 24 HEURES :jusqu’à 1 g/24!!!! h. idealement ! . Sup 2 g/24 h. spécifique C - POUR APPRÉCIER LE RETENTISSEMENT DE L’HÉMATURIE FNS TP . Fx renale

Cas Clinique Patient âgé de 58 ans , tabagique , HTA sous traitement et qui se présente au PUU pour une hématurie macroscopique. Pas de signes de gravité BEG BCCM SV syst irrigation-lavage Intero : voyage en egypte - aspygic EC : R.A.S TR : prostate FLH Bilan : iono correct - creat = 10 mg/dl – FNS Hb=9.5 CAT ??? Ex morphologique ; justifiez ??!!!!!!!!

Echo A/p : examen de 1re intention Echo A/p : examen de 1re intention. Cependant, sa sensibilité est limitée pour les lésions de petites tailles, et sa négativité ne dispense pas d’une imagerie plus sensible. URO-TDM En cas de contre-indication, il sera remplacé par une uro-IRM. AUSP est facile d’accès, il est souvent réalisé (couplé à l’échographie) pour la recherche d’une image lithiasique lors d’une colique néphrétique L’artériographie ne sera réalisée qu’en cas de forte suspicion d’atteinte vasculaire

Endoscopie ,??? Quand les examens morphologiques ne révèlent pas une étiologie évidente + forte suspicion (FDR cytolgie U) !! = que sur une orientation spécifique

La cytologie urinaire  Une cytologie urinaire négative … dispense d’un bilan endoscopie ???? La ponction-biopsie rénale  hématurie microscopique + une protéinurie glomérulaire et/ou une hypertension artérielle. Hématurie macro : recherche d’une maladie de Berger

Cas Clinique . Intero : voyage en egypte - aspygic EC : R.A.S TR : prostate FLH Bilan : iono correct - creat = 10 mg/dl – FNS Hb=9.5 Echographie : Uro –TDM ; tumeur pyélique = 03 cm Les étiologies des hématuries ?????

Urologiques 1 - TUMEURS UROTHÉLIALES – tm renales – infx U – LU- trauma – prost-iatro Nephro ; NG – NI – PKR – NV Autres : h d’effort Néphrologique

On ne cherche que ce qu'on connait Take home message Signe alarmant majeur, Une enquête étiologique recherchant en premier une affection tumorale de l’appareil urinaire doit être réalisée L’ECBU est systématique, l’infection urinaire restant la cause la plus fréquente. Le diagnostic d’hématurie doit toujours être confirmé par un examen cytologique urinaire quantitatif. La démarche diagnostique est identique pour une hématurie macro- et/ou microscopique persistante. On ne cherche que ce qu'on connait