SCA Quelle bonne decision pour mes patients très agés ? Patrick Goldstein SAMU Régional de Lille Pole Urgence CHRU de Lille

Patrick GOLDSTEIN Conflicts of interest Speaker and Consultant Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Bayer, BMS, sanofi Et un autre …….

Définition du sujet âgé Pas de véritable définition Selon un des médecins du service ... Quelqu’un qui a 10 ans de plus que nous !!!... et pas seulement dans le service Notion qui évolue dans le temps et en fonction de la localisation géographique (médiane de survie ...) Plus de 70 ans dans les années 1990 Plus de 75 ans dans les années 2000 Plus de 80 ans ... Notion d’âge réel versus l’âge physiologique

Problèmes du sujet âgé Population de plus en plus fréquente Population peu ou non représentée dans les études randomisées Données provenant essentiellement des analyses de sous-groupes réduits ou de registres Nombreuses co-morbidités Risque d’évènement ischémique accru Risque hémorragique accru Insuffisance rénale => Risque de surdosage/accumulation des traitements Anémie Fragilité vasculaire Lésions coronaires plus complexes (calcifications, atteinte diffuse, ...)

Comorbidités et pathologies aiguës: relation complexe Adéquation domicile Adéquation tissu social Récupération du patient Derrière la chute Comorbidités Domicile Evènement aigu IATROGENE Rééducation 30 à 80% Cardiologie Confusion Rétention Anémie, transfusion Dépendance Comorbidités 2-3 complications Quel service ?

les limites du patient

Maladie coronaire plus étendue  geste + ciblé Tolérance de procédure plus faible  geste + rapide Co-facteurs de gravité (VG, IR, Ao, Thrombose)  geste + limité Esprit de survie plus faible  geste + encouragements

Le vieux était « bien avant » mais ça, c’était « avant »... Le vieux est d’accord  mais il entend mal, comprend mal... Le docteur est confiant  appelez un « vieux docteur » SVP!

Invasive strategy in ACS patients Fox K et al. JACC 2010; 55: 2435-45 Hamm et al. ESC Guidelines. EHJ 2011 Long term FU; bénéfice d’une stratégie invasive : essaie FRISC II, RITA 3, ICTUS

Meta analysis of PPCI vs lysis in elderly patients Bueno H, EHJ 2011;32:51-60

5-year death/MI in the FIR collaboration SI= selective invasive RI= routine invasive >75y 65-74y <65y Damman P et al. Heart 2012;98:207-13

Nicolas Danchin, for the FAST-MI participants The FAST MI 2010 registry: profile, management and outcomes of elderly patients Nicolas Danchin, for the FAST-MI participants Research grants: Astra-Zeneca, Eli-Lilly, GSK, Merck, Novartis, Pfizer, sanofi-aventis, Servier, The MedCo Fees for lectures and/or consulting: Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, GSK, Menarini, MSD, Novartis, Novo, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, sanofi-aventis, Servier, The MedCo

Patients 4169 patients 3079 included during first month 2119 <75 years 960 ≥75 years 69% 31% 19% women 45% women (60% STEMI) (45% STEMI) STEMIen. 1652 patients with vital status at one month known

Proportion of patients with STEMI

Admission Killip class I AMI characteristics Age <75 (n=2119) Age ≥ 75 (n=960) P value STEMI 60 45.5 <0.001 LBBB at entry 2.0 7.4 Typical chest pain 86 77 Atrial fib at entry 3.7 12.5 AV block at entry 1.0 3.3 Admission Killip class I 89 68 GRACE score 128 ± 30 174 ± 31 Chronic use before the index event

Time delays in STEMI patients Age <75 years Age ≥ 75 years P Value Time to first call 70 [30; 240] 80 [30; 270] 0.57 Time to ECG 100 [60; 196] 123 [67; 265] <0.001 Time ECG to pPCI 108 [77; 170] 115 [80; 200] 0.09

In-hospital management Age <75 (n=2119) Age ≥ 75 (n=960) P value Coronary angiogram 98 83 <0.001 PCI 65 CABG 2.8 3.2 0.50 Aspirin 97 94 Clopidogrel 76 90 Prasugrel 34 3 LMWH 70 58 GP IIb-IIIa blockers 41 21 Bivalirudin 0.86 Fondaparinux 18 15 0.10 <75 ≥ 75 P Radial 76 63 <.001 Thrombus aspiration 28.5 20.5 Chronic use before the index event Reperfusion Rx in STEMI P<0.001

Primary PCI in STEMI

30-day mortality by age group

In-hospital complications

Population sous représentée ! Randomized trials in ACS Lee et al. JAMA 2001;266:708-713

Impact de l’âge sur le risque d’évènement ischémique Variable majeure du score de GRACE

Impact de l’âge sur le risque hémorragique WHC Registry, n=10974 patients with ACS Variable OR P value Age > 80 1.9 <0.0001 Age 70-80 1.6 0.0002 Insuf Rénale 1.5 0.002 HTA 1.3 0.032 Anti GpIIb-IIIa 1.8 0.003 IABP 3 Kinnaird et al. AJC 2003;93:930

Risque de surdosage/accumulation des antithrombotiques en fonction de l’âge Data from CRUSADE

30.000 SCA ST- à haut risque (35% >75 ans) Surdosage en héparine et en antiGp2b3a dans les SCA ST- à risque élevé (CRUSADE) 30.000 SCA ST- à haut risque (35% >75 ans) Posologie adaptée à l'âge et au rein HNF bolus 60 U/kg puis 15 U/kg/h dose moindre si âge > 75 ans HBPM: 1 mg/kg par 12h 0.75 mg/kg par 12h si âge > 75 ans 1 mg/kg par 24h si clearance <30 ml/mn AntiGP2b3 (-50% si clearance <30 ml/mn) Surdosages = 42% ! facteurs: age >75 ans, femme, insuff. rénale, poids faible, CHF.. Sujet > 75 ans:  du risque de surdosage en anticoagulants et  hémorragies Alexander KP. JAMA 2005 27 27

Risque de toxicité des PDC Liés au patient Âge > 75 ans IRC préexistante Diabète Insuffisance cardiaque Déshydratation Hypotension Anémie Liés à la procédure Dose de PDC Injection intra-artérielle Scores de risque Azzalini, Can J Cardiol 2016

 Discernement et Division des Doses « BASIC » instinct (BB, aspirine, statine, IEC, clopidogrel)  BASIC extinct! Bétabloquants + IEC  Hypotension, bradycardie et ... Chute! Aspirin-clopidogrel  hémorragie, col du fémur et... EHPAD! Statin  myopathie et... perte d’autonomie! Sans parler de deshydratation, insuffisance renale aigue, surinfection, confusion...  Discernement et Division des Doses Association Between Myocardial Infarction and Fractures Gerber Y. Circulation. 2011;124:297

Comment limiter le risque hémorragique ? Le bon choix de l’antiagrégant plaquettaire Le bon choix de l’anticoagulant adapté à la fonction rénale et au poids +++

Quel anticoagulant ? Enoxaparine et SCA Silvain et al. BMJ 2012;344:e553

Major bleeding P = 0.02

Blood transfusion P < 0.01

LMWH vs UFH in elderly patients Survival in propensity score-matched cohorts Adjusted OR [95% CI] Major bleeding 0.41 [0.20-0.83] Any blood transfusion 0.49 [0.28-0.85] Puymirat et al. Int J Cardiol 2012

Conclusion In this real-world registry, LMWH was associated with decreased bleeding risk in elderly patients. This held true also for patients having received both UFH and LMWH. This favorable profile of LMWH persisted after mutivariate adjustment. Use of LMWH was associated with improved survival at one year.

Results of the EUROMAX trial Philippe Gabriel Steg*, Arnoud van ‘t Hof, Christian W. Hamm, Peter Clemmensen, Frédéric Lapostolle, Pierre Coste, Jurrien Ten Berg, Pierre Van Grunsven, Gerrit Jan Eggink, Lutz Nibbe, Uwe Zeymer, Marco Campo dell' Orto, Holger Nef, Jacob Steinmetz, Louis Soulat, Kurt Huber, Efthymios N. Deliargyris, Debra Bernstein, Diana Schuette, Jayne Prats, Tim Clayton, Stuart Pocock, Martial Hamon, Patrick Goldstein, for the EUROMAX Investigators** *Hôpital Bichat, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Université Paris – Diderot, INSERM U-698, Paris, France, and NHLI Imperial College, ICMS, Royal Brompton Hospital, London, UK **A complete list is available in Steg PG et al. Design and methods of the EUROMAX trial. Am Heart J 2013

Trial Design Bivalirudin UFH/LMWH ± GPI Per standard practice 2218 patients with STEMI with symptom onset >20 min and ≤12h Randomized in ambulance or non-PCI hospital Intent for primary PCI Aspirin + P2Y12 inhibitor (any) as soon as possible R 1:1 UFH/LMWH ± GPI Per standard practice Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/h infusion) + prolonged optional infusion (PCI dose or 0.25 mg/kg/h) (provisional GPI only) Primary endpoint: 30-day death or non-CABG related major bleeding Key Secondary endpoint: Death, Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 days Clinical FU at 30 days and 1 year clinicaltrials.gov NCT01087723

Subgroup Analysis: Death/Major Bleed at 30 Days (ITT) Bivalirudin (N=1089) n/N (%) Heparins with optional GPI (N=1109) n/N (%) Relative Risk (95% CI) Interaction P-value ALL 55/1089 (5.1) 94/1109 (8.5) 0.60 [0.43, 0.82) Age >65 years 39/394 (9.9) 61/434 (14.1) 0.70 [0.48, 1.03] 0.31 ≤65 years 16/695 (2.3) 33/675 (4.9) 0.47 [0.26, 0.85] Sex Male 32/814 (3.9) 64/861 (7.4) 0.53 [0.35, 0.80] 0.47 Female 23/275 (8.4) 30/248 (12.1) 0.69 [0.41, 1.16] Diabetes Yes 12/127 (9.4) 18/169 (10.7) 0.89 [0.44, 1.77] 0.26 No 40/946 (4.2) 71/926 (7.7) 0.55 [0.38, 0.80] Arterial access site Radial 20/510 (3.9) 33/502 (6.6) 0.60 [0.35, 1.03] 0.97 Femoral 31/558 (5.6) 53/582 (9.1) 0.61 [0.40, 0.94] Vessels with stenosis >50% 1 vessel with stenosis >50% 19/591 (3.2) 33/556 (5.9) 0.54 [0.31, 0.94] 0.66 ≥2 vessels with stenosis >50% 28/407 (6.9) 49/462 (10.6) 0.65 [0.42, 1.01] Stent type At least one drug-eluting stent 22/538 (4.1) 39/529 (7.4) 0.55 [0.33, 0.92] 0.84 All bare metal stents 16/330 (4.8) 27/336 (8.0) 0.60 [0.33, 1.10] 0.1 1.0 10.0 Bivalirudin better Heparins with optional GPI better

Reduced platelet inhibition on clopidogrel in elderly patients (the SENIOR PLATELET study) Silvain J. Eur Heart J 2011; published ahead of print November 7

Excess of upper GI complications with low-dose aspirin depending on previous clinical history Patrono C. NEJM 2005

Overall efficacy and safety in elderly patients Husted S, Circ CV Qual Outcomes 2012;5:680

Pre-traitement c/o le vieux… % TIMI major bleeding smmaj11.rtf

Pas de bénéfice ischémique et sur-risque hémorragique Prasugrel Pas de bénéfice ischémique et sur-risque hémorragique

Prasugrel

Compared efficacy and safety of a standard vs a loading dose of clopidogrel at the acute stage of MI in elderly patients. The FAST-MI registry data T. Simon, M. Gilard, JP Monassier, JP Collet, P. Henry, P Dupouy, B. Vahdat, E. Drouet, J. Ferrières, N. Danchin on behalf of the FAST-MI investigators CHU St Antoine, Paris, CHU Brest, Clinique Diaconat, Mulhouse, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, CHU Lariboisière, Paris, Clinique Melun, Clinique Bouchard, Marseille, Société Française de Cardiologie, CHU Toulouse, HEGP, Paris, France

Population and methods 3 059 patients included in the main registry 1062 aged ≥75 years 791 with known dose of clopidogrel ≤ 48 hours of admission: 325 (41%)no loading dose and 466 (59%) loading dose ≥ 300mg One-year follow-up 99% complete Statistical analyses: analysis of variance, chi² logistic regression analysis, Cox multivariate analysis

Mortality, bleeding and transfusion according to clopidogrel loading dose

Standard vs loading dose of clopidogrel in elderly patients: FAST-MI 2005 One-year event-free survival Adjusted HR (95%CI): 0.92 (0.68-1.25) Adjusted OR [95% CI] In-hospital death 0.91 [0.50-1.68] Bleeding or transfusion 1.03 [0.49-2.17] Puymirat et al. Am J Cardiol 2011

Subgroup analyses for primary endpoint within 30 days Relative Risk (95%CI) P(interaction) OVERALL Age <75 years 0.63 ≥75 years Time to randomization 0 to <2h 0.81 ≥2h Male 0.71 Female Systolic blood pressure <100 mmHg 0.16 100 to <140 mmHg 140 to <160 mmHg ≥160 mmHg Killip class I 0.23 II-IV Anterior MI 0.06 Inferior MI Other MI > TNK Better PPCI Better

STREAM – 2 en route vers de nouvelles aventures

Conclusion Patient Prognosis - Pas HFN sauf insuffisance rénale sévère, Pas de Prasugrel mais pas de CI au Ticagrelor notamment dans ST sus - Attention à Insuffisance rénale et au poids et risque de surdosage Limiter la durée si possible Attention à effet désastreux de la triple association chez patients sous AVK ou autre anticoagulant oraux au long cours

Some informations will come frome the SILVER-AMI registry Putting the acute coronary syndrome in context after 80 years of age Karen P alexander. Circulation 2017;135:5-6 We need a broader approach for evidence generation in the oldest than standaly used More information on health status , quality of life, time to recurrent events and severity of recuurent events Some informations will come frome the SILVER-AMI registry

Strtégie agressive  confusion mentale Dysfonctionnement cognitif aigu Avec perturbation de la conscience Installé en qq heures ou qq jours Lié à une situation de santé : agression métabolique, circulatoire, médicamenteuse, chirurgicale, psychologique, multifactorielle … Réversible ou potentiellement réversible Facteurs de risque chroniques : Grand âge Démence (Trouble neurocognitif chronique) Cécité Hypoacousie

Ethique de la décision

Jusqu’où ne pas aller ?  le respect des droits du patient Ici Ici Ecueils à éviter Renoncer au traitement qui pourrait être utile au patient Proposer un traitement mal toléré, inutile, disproportionné/l’état de santé général du patient

Et si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté ? 1 directives anticipées 2 personne de confiance décision 3 famille 4 proche

Avant de se précipiter: les éléments de « fragilité » La règle des 4 C - Cognition - Chutes - Comédication - Cockcroft (âge, poids)

Troubles cognitifs Chutes Marche Dénutrition Dépression

Conclusions Evaluation patient Evaluation médecin Evaluation stratégie Evaluation futur proche

Il va arreter de dire n importe quoi votre papidoc ..

Alors take care of my super grand grand nanny merci

Ticagrelor Pas de bénéfice significatif (tendance) et pas de sur-risque hémorragique