15/03/07 La VACCINATION Cours 1 ière année IFSI Dr France BREL – SCSP- Béziers

15/03/07 Principe Méthode préventive Méthode préventive Confère à un sujet sain Confère à un sujet sain Une immunité spécifique et durable Une immunité spécifique et durable Par introduction Ag microbiens non pathogènes dans lorganisme Par introduction Ag microbiens non pathogènes dans lorganisme Fabrication Ac spécifique à Ag microbien injecté 5-15 jours avant Fabrication Ac spécifique à Ag microbien injecté 5-15 jours avant IMMUNISATION ACQUISE Active : sujet lui-même qui simmunise Retardée : temps de latence variable / Ag Durable : protection de durée variable / vaccin

15/03/07 Mécanisme de la vaccination au niveau collectif Une classe décole Si qq vaccinés Arrivée dun nouvel élève Si suffisamment de vaccinés Protection des vaccinés : épidémie Pas dépidémie

15/03/07 Antigènes utilisés : 4 grands types Ag tués ou inactivés Ag tués ou inactivés Ag vivants atténués : bactériens ou viraux Ag vivants atténués : bactériens ou viraux Ag anatoxiniques ou anatoxines Ag anatoxiniques ou anatoxines Ag polyosidiques ± capsulaires Ag polyosidiques ± capsulaires

15/03/07 Antigènes tués ou inactivés Pouvoir antigénique Pouvoir antigénique Parte du pouvoir de multiplication Parte du pouvoir de multiplication Perte de la virulence Perte de la virulence Nécessite des injections répétées et des rappels à intervalles réguliers pour relancer limmunité Nécessite des injections répétées et des rappels à intervalles réguliers pour relancer limmunité Ex : Polio injectable, coqueluche Ex : Polio injectable, coqueluche

15/03/07 Antigènes vivants atténués : bactériens ou viraux Pouvoir antigénique Pouvoir antigénique Maintien du pouvoir de reproduction Maintien du pouvoir de reproduction Perte du pouvoir pathogène Perte du pouvoir pathogène Nécessite une seule injection : efficace et durable Nécessite une seule injection : efficace et durable Ex : ROR, BCG, Fièvre jaune, Polio oral Ex : ROR, BCG, Fièvre jaune, Polio oral

15/03/07 Antigènes anatoxiniques = anatoxines Produits à partir de toxines sécrétées par certains germes Produits à partir de toxines sécrétées par certains germes Pouvoir antigénique Pouvoir antigénique Sans pouvoir toxique Sans pouvoir toxique Nécessite plusieurs injections complétées de rappels à intervalles réguliers Nécessite plusieurs injections complétées de rappels à intervalles réguliers Ex : Diphtérie, tétanos Ex : Diphtérie, tétanos

15/03/07 Antigènes polyosidiques ± capsulaires Ag couplés à protéine porteuse pour améliorer limmunogénicité Ag couplés à protéine porteuse pour améliorer limmunogénicité Ex : anti-méningo A et C anti-méningo A et C Anti-haémophilus influenzae B Anti-haémophilus influenzae B Anti-pneumococcique Anti-pneumococcique

15/03/07 Classification des vaccins

15/03/07 Différents types de vaccins Vaccin hexavalent : 6 valences Vaccin hexavalent : 6 valences Association anti-polio (P), antitétanos (T), anti-diphtérie (D), anti-haemophilus (HI), anticoqueluche (germes entiers (C)ou acellulaire (Ca)) et anti-hépatite B (HB) Association anti-polio (P), antitétanos (T), anti-diphtérie (D), anti-haemophilus (HI), anticoqueluche (germes entiers (C)ou acellulaire (Ca)) et anti-hépatite B (HB) Ex : Hexavac ® Ex : Hexavac ® Vaccin pentavalent : 5 valences Vaccin pentavalent : 5 valences P, D, T, C, HI Ex : Pentacoq ®, P, D, T, C, HI Ex : Pentacoq ®, P, D, T, Ca, HI Ex : Infanrixquinta ® ou pentavac ® P, D, T, Ca, HI Ex : Infanrixquinta ® ou pentavac ® Vaccin tétravalent : 4 valences Vaccin tétravalent : 4 valences P, D, T, C : tétracoq ® P, D, T, C : tétracoq ® P, D, T, Ca : Tétravac ®, infanrixtétra ® P, D, T, Ca : Tétravac ®, infanrixtétra ®

15/03/07 Vaccins à 3 valences Vaccins à 3 valences Association de D, T, P Association de D, T, P DTP ® ou Revaxis ® (dTP) DTP ® ou Revaxis ® (dTP) Association de rougeole, oreillons, rubéole Association de rougeole, oreillons, rubéole ROR Vax ® ou Priorix ® ROR Vax ® ou Priorix ® Vaccins à 2 valences Vaccins à 2 valences Association Tétanos, Polio : Association Tétanos, Polio : TP ® TP ® Association Hépatite A et Hépatite B Association Hépatite A et Hépatite B Twinrix ® Twinrix ® Association tétanos et grippe : Tétagrip ® Association tétanos et grippe : Tétagrip ®

15/03/07 Vaccins monovalents Vaccins monovalents BCG ® ou monovax ® BCG ® ou monovax ® Tétavax ® (P) Tétavax ® (P) Engérix ® ou HBVax ® ou Genhevac B ® (HB) Engérix ® ou HBVax ® ou Genhevac B ® (HB) Mutagrip ® Mutagrip ® Vaccins à valences multiples Vaccins à valences multiples Prévenar ® : antipneumococcique (7 valences) Prévenar ® : antipneumococcique (7 valences) Pneumo 23 ® : idem (23 valences) Pneumo 23 ® : idem (23 valences)

15/03/07 Incidents ou accidents vaccinaux Incidents : Incidents : Réactions locales : Réactions locales : Rougeur, douleur, œdème pdt 24h, Rougeur, douleur, œdème pdt 24h, nodule, réaction ganglionnaire nodule, réaction ganglionnaire Réactions générales Réactions générales Fièvre, céphalées, courbatures Fièvre, céphalées, courbatures Exanthème 6-12j après le ROR… Exanthème 6-12j après le ROR… Accidents vaccinaux Accidents vaccinaux Réaction dhypersensibilité Réaction dhypersensibilité Choc anaphylactique, urticaire, œdème de Quincke… Choc anaphylactique, urticaire, œdème de Quincke… Encéphalites (vaccin à la coqueluche à germes entiers) Encéphalites (vaccin à la coqueluche à germes entiers)

15/03/07 Contre-indications Temporaires : ajournent la vaccination Temporaires : ajournent la vaccination Hyperthermie Hyperthermie Maladie infectieuse aiguë évolutive Maladie infectieuse aiguë évolutive Définitives : éliminent la vaccination Définitives : éliminent la vaccination Déficit immunitaire congénital ou acquis Déficit immunitaire congénital ou acquis Allergie à un des composants Allergie à un des composants

15/03/07 Les sites d'injections Voie sous cutanée Voie sous cutanée Technique : Technique : dans la région deltoïdienne dans la région deltoïdienne en pinçant la peau entre le pouce et l'index en pinçant la peau entre le pouce et l'index après désinfection à l'alcool après désinfection à l'alcool En piquant avec l'aiguille inclinée à 45°C de la base du pli En piquant avec l'aiguille inclinée à 45°C de la base du pli Recommandée pour les injections de vaccins viraux : Recommandée pour les injections de vaccins viraux : Rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune... Rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune... Et optionnelle pour les vaccins polyosidiques non conjugués (méningo, pneumo) Et optionnelle pour les vaccins polyosidiques non conjugués (méningo, pneumo)

15/03/07 Les sites d'injections (2) Voie intra-musculaire Voie intra-musculaire Technique Technique Au niveau du deltoïde (ou face antéro-latérale de la cuisse) Au niveau du deltoïde (ou face antéro-latérale de la cuisse) Introduire l'aiguille perpendiculairement au plan cutané Introduire l'aiguille perpendiculairement au plan cutané Non recommandée dans la fesse Non recommandée dans la fesse même chez le nourrisson car tissu adipeux est épais et l'aiguille est courte même chez le nourrisson car tissu adipeux est épais et l'aiguille est courte Préférence pour la voie musculaire Préférence pour la voie musculaire Car plus immunogène pour l'hépatite B, rage et la grippe Car plus immunogène pour l'hépatite B, rage et la grippe Car mieux toléré pour les vaccins adsorbés Car mieux toléré pour les vaccins adsorbés

15/03/07 Site d'injections (3) Voie intradermique pour le BCG et tubertest Voie intradermique pour le BCG et tubertest Technique : Technique : Étirer la peau entre le pouce et l'index Étirer la peau entre le pouce et l'index Aiguille presque parallèle à surface de la peau avec biseau vers haut. Aiguille presque parallèle à surface de la peau avec biseau vers haut. Ne pas insérer l'aiguille de plus de 2 mm (aiguille visible à travers l'épiderme) Ne pas insérer l'aiguille de plus de 2 mm (aiguille visible à travers l'épiderme) Administration du vaccin lentement Administration du vaccin lentement Apparition d'un papule en « peau d'orange » : Apparition d'un papule en « peau d'orange » : signe d'une injection correcte. signe d'une injection correcte. Disparition en 10 à 15 minutes Disparition en 10 à 15 minutes ATTENTION : ATTENTION : Ne jamais injecter une seconde dose si pas d'apparition de papule. pour le BCG et le tubertest Ne jamais injecter une seconde dose si pas d'apparition de papule. pour le BCG et le tubertest Si injection est trop profonde (pas de résistance du piston), passer au bras controlatéral Si injection est trop profonde (pas de résistance du piston), passer au bras controlatéral

15/03/07 Vaccins Obligatoires BCG (Art R du code de la Santé Publique) BCG (Art R du code de la Santé Publique) depuis 1950 et adaptée en 1965, modifiée en 1996 par le décret du 5 septembre depuis 1950 et adaptée en 1965, modifiée en 1996 par le décret du 5 septembre Cf diapo suivante Cf diapo suivante Diphtérie Diphtérie Loi du 25 juin 1938 Loi du 25 juin 1938 Modifiée par les lois 7 sept 1948 et 12 aout 1966 (obligation 3 inj + 1rappel avant l'âge de 18 mois) Modifiée par les lois 7 sept 1948 et 12 aout 1966 (obligation 3 inj + 1rappel avant l'âge de 18 mois) Tétanos (art L du Code Santé Publique) Tétanos (art L du Code Santé Publique) Pour les enfants de moisn de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 Pour les enfants de moisn de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 Poliomyélite Poliomyélite Loi de Juillet 1964 Loi de Juillet 1964 Depuis 1982 (cas postvaccinaux avec VPO), recommandation VPI Depuis 1982 (cas postvaccinaux avec VPO), recommandation VPI

15/03/07 La VACCINATION BCG en France La vaccination contre la TBC reste obligatoire pour les enfants accueillis en collectivité (y compris assistante maternelle ) La vaccination contre la TBC reste obligatoire pour les enfants accueillis en collectivité (y compris assistante maternelle ) Les NN ( - de 1 mois) sont vaccinés sans test préalable. Les NN ( - de 1 mois) sont vaccinés sans test préalable. La technique de référence est la voie intradermique. La technique de référence est la voie intradermique. Disparition de la voie multipuncture Disparition de la voie multipuncture Suppression des rappels Suppression des rappels Prochainement une nouvelle législation / recommandations Prochainement une nouvelle législation / recommandations Arrêt de l'obligation vaccinale sauf le ddépartement de la Guyane Arrêt de l'obligation vaccinale sauf le ddépartement de la Guyane Ciblage des populations à risque à recommander Ciblage des populations à risque à recommander

15/03/07 Calendrier vaccinal Dès le 1 mois Dès le 1 mois BCG si milieu à risque ou entrée en collectivité BCG si milieu à risque ou entrée en collectivité

15/03/07 A partir de 2 mois… Pentavac ® ou Infanrixquinta® DTPCac-Hib : Pentavac ® ou Infanrixquinta® 1ère, 2ème, 3ème injection à 1 mois dintervalle ® ou Infanrix Hexa® Hépatite B : HB-VAX DNA 5 ® ou Infanrix Hexa® 1ère et 2ème injection à 1 mois dintervalle d'où le schéma suivant : P1 : héxa, P2 : Quinta, P3 Hexa ® Pneumocoque : PREVENAR ® 1ère, 2ème, 3ème injection à 1 mois dintervalle

15/03/07 A 12 mois… ROR VAX ou PRIORIX R.O.R. : ROR VAX ou PRIORIX 1ère dose puis un mois plus tard 2ième dose

15/03/07 A mois… Rappel PENTAVAC ou Infanrixquinta DTPCac-Hib : PENTAVAC ou Infanrixquinta 1 ier rappel ® Pneumocoque : PREVENAR ® ROR VAX ou PRIORIX R.O.R. : ROR VAX ou PRIORIX 2ème dose entre 13 et 24 mois (min 1 mois après la 1ière dose) Hépatite B : HB-VAX DNA 5 ou Engérix 3ème injection InfanrixHexa OU InfanrixHexa

15/03/07 Entre 3 et 6 ans ROR VAX ® ou Priorix ® R.O.R. : ROR VAX ® ou Priorix ® si non immunisé faire deux à un mois d'intervalle

15/03/07 Pourquoi un vaccin coquelucheux pour ladulte ? Protection indirecte des nourrissons non vaccinés ou partiellement vaccinés Contrôle du réservoir de Bordetella pertussis Rappel vaccinal : maintien de limmunité individuelle dans le temps Vaccin coquelucheux 1.1 8

15/03/07. REVAXIS ® dTP : REVAXIS ® TP avec diphtérie atténuée ® BCG SSI ® si non vacciné Obligatoire pour lentrée en collectivité Faire un Tubertest avant Entrée en CP 6 ans

15/03/ ans TETRAVAC ou Infanrix tétra DTP-Coq Ac : TETRAVAC ou Infanrix tétra Tolérance locale et générale Contre la recrudescence de la coqueluche chez ladulte Pour éviter la contamination des nourrissons Hépatite B : HB-VAX DNA 5 ou Ingérix Schéma 3 injections pour les non-vaccinés ROR VAX ou Priorix R.O.R. : ROR VAX ou Priorix Rattrapage si non immunisé Entrée en sixième

15/03/ ans dREVAXIS d TP: REVAXIS Rubéole Pour les jeunes femmes non vaccinées

15/03/ ans DTPCa : REPEVAC pour les adultes en âge de procréer (maxi 40 ans) pour les adultes en âge de procréer (maxi 40 ans) à renouveler tous les 10 ans puis dREVAXIS puis d TP: REVAXIS à renouveler tous les 10 ans Rougeole Oreillons Rubéole Rattrappage jusqu'à 25 ans Rubéole Pour les jeunes femmes non vaccinées

15/03/07 A partir de 65 ans Grippe : VAXIGRIP ou MUTAGRIP Tous les ans

15/03/07 Calendrier vaccinal 2006

15/03/07 Tableau de rattrappage vaccinal (D'après Guide des vaccinations - Ed 2006 – INEPS) Cas personne JAMAIS VACCINE

15/03/07 Mise à jour vaccinale cas de personne dont statut vaccinal n'est pas connu Faire 1 injection de DTC Ac antitétaniques < 1 UI/ml Compléter le schéma vaccinal Ac antitétaniques > 1UI/ml Schéma vaccinal COMPLET puis faire dosage Ac antitétanique 1 mois plus tard Remarque : ROR, Hib, HB, Polio : aucun inconvénient de les revacciner si déjà immuns

15/03/07 En cas de perte de carnet de santé : statut vaccinal inconnu ou incertain Aucun inconvénient à administrer un vaccin ROR, HB, Hib, Polio à une personne déjà immune Aucun inconvénient à administrer un vaccin ROR, HB, Hib, Polio à une personne déjà immune Pour la vaccination DTCa, en cas de doute sur la réalité d'une série vaccinale antérieure Pour la vaccination DTCa, en cas de doute sur la réalité d'une série vaccinale antérieure Administrer une première dose Administrer une première dose Titrer un mois plus tard les Ac tétaniques Titrer un mois plus tard les Ac tétaniques Si réponse < 1UI/ml : l'enfant n'a probablement pas été vacciné : COMPLETER le schéma vaccinal Si réponse < 1UI/ml : l'enfant n'a probablement pas été vacciné : COMPLETER le schéma vaccinal Si réponse > 1UI/ml : l'enfant a certainement été immunisé : CONSIDERER le schéma vaccinal complet Si réponse > 1UI/ml : l'enfant a certainement été immunisé : CONSIDERER le schéma vaccinal complet

15/03/07 Rattrappage calendrier Intervalle d'un mois entre injection ne doit pas être raccourci Intervalle d'un mois entre injection ne doit pas être raccourci Si omission ou allongement du délai : Si omission ou allongement du délai : vaccination valable vaccination valable Ne pas donner d'injection supplémentaire Ne pas donner d'injection supplémentaire Pas d'intérêt à raccourcir un intervalle : réponse immunitaire sera dimminuée Pas d'intérêt à raccourcir un intervalle : réponse immunitaire sera dimminuée Sauf si nécessité d'un schéma accéléré. Sauf si nécessité d'un schéma accéléré. Cas hépatite B, Rage, encéphalite japonaise... Cas hépatite B, Rage, encéphalite japonaise...

15/03/07 Vaccinovigilance Tout effet indésirable doit être notifié au centre régional de pharmacovigilance Tout effet indésirable doit être notifié au centre régional de pharmacovigilance Fiche à remplir Fiche à remplir Patient traité Patient traité Produits Produits Effet Effet Gravité Gravité Evolution Evolution

15/03/07 Règlementation de prise en charge des vaccins par Assurance Maladie Art L et L du code de la Sécurité Sociale (Arrêté du 10 avril 1995 et 7 octobre 1998) Art L et L du code de la Sécurité Sociale (Arrêté du 10 avril 1995 et 7 octobre 1998) Prise en charge obligatoire des vaccinations contre affections : Prise en charge obligatoire des vaccinations contre affections :CoquelucheDiptérie Hépatite B Infections à Haemopilus influenzae Infections à Pneumocoque OreillonsPoliomyéliteRougeoleRubéoleTétanosTuberculoseVaricelle

15/03/07 La Sérothérapie

15/03/07 Définition Ou séroprévention Ou séroprévention = administration dimmunoglobulines étrangères (serum) au sujet qui doit être préservé ou guéri dune infection ou dune intoxication = administration dimmunoglobulines étrangères (serum) au sujet qui doit être préservé ou guéri dune infection ou dune intoxication Origne du serum : animale ou humaine Origne du serum : animale ou humaine Efficacité variable selon Efficacité variable selon Type dinfection Type dinfection La précocité de son administration (2-3 premiers jours) La précocité de son administration (2-3 premiers jours) Administration IM +++ Administration IM +++

15/03/07 Principe Méthode curative par neutralisation de lAg infectieux Méthode curative par neutralisation de lAg infectieux IMMUNISATION IMMUNISATION Passive Passive Immédiate mais temporaire Immédiate mais temporaire De courte durée De courte durée

15/03/07 Serum hétérologues Serum historique Serum historique Origine animale : cheval Origine animale : cheval Protection brève : 2 semaine après 1 injection Protection brève : 2 semaine après 1 injection Administration progressive selon Méthode de Bedreska Administration progressive selon Méthode de Bedreska Effets secondaires +++ Effets secondaires +++ Maladie sérique : vers 8-9 ième j, fièvre, arthralgies… Maladie sérique : vers 8-9 ième j, fièvre, arthralgies… Choc anaphylactique Choc anaphylactique Faible coût (pays en voie de dév) Faible coût (pays en voie de dév) Ex : antitoxines antitétanique, antidiphtérique, antirabique Ex : antitoxines antitétanique, antidiphtérique, antirabique

15/03/07 Serum homologues ou Ig humaines Protection de + longue durée : 1-2 mois voire + Protection de + longue durée : 1-2 mois voire + Mieux toléré Mieux toléré Onéreux Onéreux 2 types : 2 types : Ig humaines polyvalentes Ig humaines polyvalentes Ig spécifiques Ig spécifiques

15/03/07 Ig humaines poyvalentes A partir de plasma (ou placenta) A partir de plasma (ou placenta) Administration IM Administration IM Indications : Indications : Trt palliatif des déficiences humorales (tsles 2-4 ans) Trt palliatif des déficiences humorales (tsles 2-4 ans) Trt préventif de rougeole chez les sujets contacts (avant 4 ième j suivant le contact) Trt préventif de rougeole chez les sujets contacts (avant 4 ième j suivant le contact) Trt préventif de lhépatite A Trt préventif de lhépatite A Trt préventi anti-infectieux dans les brûlures (IV) Trt préventi anti-infectieux dans les brûlures (IV)

15/03/07 Ig humaines spécifques A partir de donneurs convalescents ou hyperimmunisés A partir de donneurs convalescents ou hyperimmunisés Indications en prévention Indications en prévention Tétanos en complément de la vaccination Tétanos en complément de la vaccination Coqueluche chez les sujets contacts (discuté?) Coqueluche chez les sujets contacts (discuté?) Rubéole chez les immunodéprimés ou Nné dont la mère a eu un contact pendant la grossesse Rubéole chez les immunodéprimés ou Nné dont la mère a eu un contact pendant la grossesse Rage après la morsure à haut risque + vaccination Rage après la morsure à haut risque + vaccination Hépatite B : Nné avec une vaccination si mère Hbs + surtout Hépatite B : Nné avec une vaccination si mère Hbs + surtout