Prise en charge des patients douloureux en situation d’urgence

Définition : de la douleur :   « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion » (International Association for the study of Pain).

Il faut distinguer douleur aiguë, symptôme d'une lésion, douleur chronique, une maladie à part entière. 3 à 6 mois.

trois classes de douleurs : la douleur nociceptive la douleur neuropathique la douleur psychogène

la douleur nociceptive A partir du site d’une lésion, naît un message nerveux qui est véhiculé le long des nerfs périphériques jusqu'au cerveau où il devient réellement douleur. Il est modulé tout au long de son cheminement par différents systèmes qui peuvent en augmenter ou en diminuer l'intensité.

la douleur neuropathique  L’interruption des voies de la transmission a pour conséquence un déficit de la sensation douloureuse. Chez certains patients, cette rupture des voies de la transmission va s’accompagner de douleurs. On parlera alors de dysfonctionnement par désafférentation.

la douleur psychogène Ces douleurs sont difficiles d’évaluation. Elles font entrer plusieurs composantes psychoaffectives. La douleur est réelle, obsédante pour le patient On ne retrouve pas de lésions apparentes, malgré le bilan médical approfondi ;

La description faite par le patient est souvent variable, imprécises. L’anxiété accompagne pratiquement toutes ces douleurs. Elles altèrent le fonctionnement : -social -professionnel -personnel

Prise en charge de la douleur : un besoin de santé publique reconnu comme prioritaire

Trois grands types de douleur se rencontrent aux urgences : la douleur secondaire à une pathologie aiguë dont le diagnostic est posé la douleur secondaire à une pathologie dont le diagnostic reste à déterminer la douleur secondaire liée à une pathologie ou non et dont la cause reste à déterminer.

Mais aussi : la douleur liée aux gestes invasifs.   la douleur liée aux gestes invasifs. La douleur due à la mobilisation, aux changements de positions.

 Si le symptôme est utile au diagnostic, il faut, une fois l’évaluation initiale réalisée, traiter rapidement afin d’éviter les conséquences délétères :  immédiates (neurologiques, circulatoires, respiratoires, métaboliques) tardives (neuroplasticité et mémoire de la douleur).

la prise en charge de la douleur comprend sa reconnaissance, le traitement adapté, la réévaluation systématique et régulière.

Trois échelles d’autoévaluation recommandées l’échelle visuelle analogique, l’échelle numérique l’échelle verbale simple. Chez les patients non communicants, l’échelle Doloplus.

La mise en place de protocoles de soins validés parait indispensable dans le service. Mais attention au systématique.

L’analgésie doit être multimodale et associer des moyens physiques, psychologiques et médicamenteux

La morphine reste le médicament de référence, mais sa prescription nécessite la mise en place de protocoles et une surveillance spécifiques.

L’efficacité de la prise en charge de la douleur aux urgences repose sur sa reconnaissance, et la mise en place de traitements adaptés.

L’adhésion de tous ; médecins et paramédicaux est déterminant dans la réussite de la procédure d’assurance qualité sur la douleur.

Analgésie aux urgences Moyens non médicamenteux  L’écoute  Thérapeutiques non médicamenteuses L’immobilisation des fractures ou luxations Pose de colliers cervicaux Le froid Le chaud

L’anesthésie locale Fréquente dans les services d’urgences. L’anesthésie des muqueuses par spray ou gel  L’application d’anesthésiques locaux (crème EMLA®)

L’anesthésie loco-régionale les blocs périphériques En préhospitalier: le bloc fémoral

L’analgésie médicamenteuse La voie entérale : pas toujours facile en service d’urgence. La voie intraveineuse : d’action rapide, c’est la voie de l’urgence. La voie intramusculaire : pas utilisée La voie sous cutanée La voie per linguale La voie respiratoire 

utilisée pour les mélanges Oxygène - Protoxyde d’Azote. La voie respiratoire : voie intéressante, utilisée pour les mélanges Oxygène - Protoxyde d’Azote. = MEOPA

  Les antalgiques Antalgiques dits périphériques et AINS

Morphine extraite de l'opium. Analgésique majeur de référence ayant un effet dose-dépendant et sans plafonnement de l'action antalgique. Il n'existe pas de dose maximale : la dose peut être augmentée jusqu'à l'obtention d'un effet satisfaisant si les effets secondaires restent contrôlables.

Quand utiliser les traitements antalgiques  Comment utiliser 

Conclusion La douleur fait partie du quotidien des urgences : elle n’est jamais banale. Rechercher l’existence d’une douleur pas toujours exprimée, la quantifier dans un but thérapeutique, utiliser les médicaments justes, par la bonne voie, à la dose et à la fréquence adaptée, Ce doit être un objectif prioritaire de toute équipe de soin d’un service d’urgences.