Dr C.CARRIE Réanimation chirurgicale CHU Pellegrin Traumatismes Thoraciques Principes de prise en charge : Analgésie et drainage Dr C.CARRIE Réanimation chirurgicale CHU Pellegrin

10% d’admissions secondaires en réanimation Sous – triage péjoratif Le pronostic des patients sans urgence vitale immédiate est conditionné par les complications respiratoires secondaires Motif fréquent d’admission en traumatologie Incidence > 10% urgences traumatiques Multiples situations cliniques Urgence vitale immédiate Monodéfaillance respiratoire Douleur isolée Blecher et al. Injury 2008 10% d’admissions secondaires en réanimation Sous – triage péjoratif

Hémothorax secondaires La gravité d’un traumatisme thoracique est forcément sous-estimée à l’admission aux urgences Contusion pulmonaire Fractures costales Hémothorax secondaires Altération de la mécanique ventilatoire Baisse compliance Syndrome restrictif douloureux Respiration paradoxale si volet Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V° / Q° Augmentation WOB Œdème périlésionnel Décompartimentalisation des processus inflammatoires Atélectasies / Condensations Diminution surfactant Ischémie-reperfusion Lésions extrathoraciques Mesures thérapeutiques Encombrement Diminution clairance mucus Syndrome inflammatoire local Infiltrat cellulaire Perméabilité capillaire SDRA Pneumopathie

La prise en charge des traumatismes thoraciques La gravité d’un traumatisme thoracique est forcément sous-estimée à l’admission aux urgences La prise en charge des traumatismes thoraciques a pour objectif de prévenir les complications secondaires Analgésie Ventilation Kinésithérapie Chirurgie Drainage Le bon drain … au bon moment Les bons traitements … chez les bons patients

Principal pourvoyeur de diagnostic différentiel Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Kleber et al. Resuscitation 2014 Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+) Principal pourvoyeur de diagnostic différentiel

Couplé à une stratégie transfusionnelle Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) Couplé à une stratégie transfusionnelle En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+) Indication chirurgicale en cas d’instabilité hémodynamique si hémothorax > 2L et saignement actif > 200ml/h

Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Inaba et al. J Trauma 2012 Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) Kulvatunyou et al. J trauma 2012 Pratique locale : Pneumothorax isolé sans risque d’hémothorax secondaire : Cathéter de faible calibre type queue de cochon Voie antérieure Hémothorax / hémopneumothorax : Drainage conventionnel [24 Fr] Voie axillaire En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+)

Kirkpatrick et al. J Trauma 2012 Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Kirkpatrick et al. J Trauma 2012 Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. 20% subsequent pleural drainage : 40% of which was for PTX progression 60% for accumulation of pleural fluid 20% for other reasons Surveillance simple avec réalisation d'une nouvelle radiographie thoracique de contrôle à 12h. Discussion au cas par cas en cas de pneumothorax bilatéral. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+)

Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Hémothorax > 500 ml Auto-entretien Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) Caillotage Symphyse Infection En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+) Résorption Séquelles

Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Roch et al. CHEST 2005 Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+)

Discuter la thoracoscopie en cas d’hémothorax récidivant Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) Discuter la thoracoscopie en cas d’hémothorax récidivant En cas de pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n'est pas systématique, même en cas de ventilation invasive. Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (échographique et/ou TDM) (G2+)

La prise en charge des traumatismes thoraciques La gravité d’un traumatisme thoracique est forcément sous-estimée à l’admission aux urgences La prise en charge des traumatismes thoraciques a pour objectif de prévenir les complications secondaires Analgésie Ventilation Kinésithérapie Chirurgie Drainage Le bon drain … au bon moment Les bons traitements … chez les bons patients

Intérêt d’une analgésie multimodale Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence (G1+) Intérêt d’une analgésie multimodale Forte prévalence de douleur chronique post – traumatique, notamment neuropathiques Carrié et al. SFAR 2017 Nécessité d’une épargne morphinique : Kétamine Anti-neuropathiques ? AINS protecteurs de complications secondaires Yang et al. Am J Surg 2014 Les experts recommandent une évaluation systématique de l’intensité de la douleur au repos mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde (G2+) L’anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+) Lors de lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l’analgésie péridurale soit proposée (G1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales (G2+)

Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence (G1+) Les experts recommandent une évaluation systématique de l’intensité de la douleur au repos mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde (G2+) L’anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+) Lors de lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l’analgésie péridurale soit proposée (G1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales (G2+) Bulger et al. Surgery 2004

Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence (G1+) Les experts recommandent une évaluation systématique de l’intensité de la douleur au repos mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde (G2+) L’anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+) Lors de lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l’analgésie péridurale soit proposée (G1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales (G2+) Bulger et al. Surgery 2004

Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence (G1+) Les experts recommandent une évaluation systématique de l’intensité de la douleur au repos mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde (G2+) L’anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+) Lors de lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l’analgésie péridurale soit proposée (G1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales (G2+) Medha et al. J Trauma 2009

La prise en charge des traumatismes thoraciques La gravité d’un traumatisme thoracique est forcément sous-estimée à l’admission aux urgences La prise en charge des traumatismes thoraciques a pour objectif de prévenir les complications secondaires Des critères pronostiques doivent permettre de définir le niveau de soin le plus adapté à chaque patient

Des critères pronostiques doivent permettre de définir le niveau de soin le plus adapté à chaque patient Battle et al. Crit Care 2014 Les experts recommandent de considérer comme critères de gravité potentiels lors d'un traumatisme thoracique (G1+) un patient âgé de plus de 65 ans des comorbidités cardiorespiratoires l’existence de plus de 3 fractures de côtes des troubles de l’hémostase la présence d'une hypoxémie précoce J0

Des critères pronostiques doivent permettre de définir le niveau de soin le plus adapté à chaque patient Battle et al. Crit Care 2014 Daurat et al. Injury 2016 En cas de lésion thoracique autre que pariétale suspectée par l’examen clinique ou révélée par l’échographie pleuro pulmonaire ou une radiographie du thorax, les experts recommandent la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique (G1+) J0

Des critères pronostiques doivent permettre de définir le niveau de soin le plus adapté à chaque patient Battle et al. Crit Care 2014 Daurat et al. Injury 2016 Carrié et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017 J0

La prise en charge des traumatismes thoraciques La gravité d’un traumatisme thoracique est forcément sous-estimée à l’admission aux urgences La prise en charge des traumatismes thoraciques a pour objectif de prévenir les complications secondaires Des critères pronostiques doivent permettre de définir le niveau de soin le plus adapté à chaque patient Cette prise en charge pluridisciplinaire impose une filière de soins spécifiques

Multidisciplinary interventions in Emergency ICU within 12 hours Repeated assessment of pain score and functional respiratory status Repeated assessment of visual analog pain scale (VAS) at rest, coughing and deep breathing Repeated assessment of forced vital capacity (FVC) by portable spirometer Intravenous analgesia Morphine and ketamine titration until resting VAS < 3. Multimodal analgesia including non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) unless contra-indicated. Addition of morphine intravenous patient-controlled analgesia if persistence of VAS > 3. Prevention of hyperalgesia (ketamine, pregabalin). Locoregional analgesia If persistence of a VAS > 4 and / or FVC < 50% despite optimized intravenous analgesia, preferably in high-risk patients. Indication and technique (epidural and paravertebral catheters) left to the discretion of the attending physician unless specific contra-indication. Chest tube insertion In case of traumatic pleural effusion responsible for hemodynamic and/or respiratory failure or hemothorax estimated > 500ml. Pigtail catheters preferred in isolated pneumothorax with low risk of secondary hemothorax. Respiratory support Non-invasive ventilation (NIV) indicated if persistent hypoxemia (O2 > 3l/min) after CT-scan and chest tube insertion. Optimal dosing ≥ 6h/day. Strict compliance with contraindications and monitoring procedures. High-flow nasal cannula oxygen therapy in association with NIV or if NIV contra-indicated. Surgical advice Discuss indication of osteosynthesis for flail chest and/or complex costal fractures (multiple rib fractures with shift > 2cm)

RAD – Consignes orales et écrites Prise en charge en secteur Faible risque Risque intermédiaire Haut risque Age ≤ 45 ans & Pas d’antécédent cardiorespiratoire & Trauma thoracique isolé & Fractures costales ≤ 3 & Pas de contusion pulmonaire & Pas d’épanchement & GDS normaux sans O2 & FVC > 50% antalgiques classiques Au moins un FR Mais fractures de cotes ≤ 5 & O2 ≤ 2l/min (P/F > 300) sans hypercapnie O2 ≥ 3l/min – VNI Drainage pleural APD TTSS > 8 RAD – Consignes orales et écrites Prise en charge en secteur Réanimation / USI Nécessité d’une discussion collégiale dans les cas non caricaturaux Age ≥ 60 ans (discussion éthique) Patient douloureux avec CVF < 50% malgré analgésie bien conduite

Merci de votre attention