Mastectomie et reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal Dr. Marian Gutowski CRLC Val d’Aurelle - Montpellier

Indications : – TTT initial : pas de RT adjuvante prévisible Possibilité de conserver l’étui cutané Ptose modérée – Récidives – Déformations majeures de traitement conservateur (Clough 3) Installation – 2 installations Décubitus latéral (Mastectomie / GS – levée lambeau) Position semi-assise (Reconstruction) Association à un implant ou pas Étendue de la levée entre LGD et LGD autologue : identique ! Compensation volumique secondaire par lipomodelage. Sécurité : nécrose totale << 1 % Généralités

Vascularisation / Innervation modèle vasculaire retrouvé dans grande majorité des cas : 94,5%* et 86%** Innervation : Nerf thoraco-dorsal, moteur issu tronc secondaire postérieur, surtout C7 (C6 à 8) Satellite des vaisseaux, se divise dans le muscle (+/-)

Les temps opératoires Mastectomie + GS LGD +/- autologue Dissection superficielle Mise en évidence des limites latérales et section inférieure – Limite scapulaire – Limite antérieure – Section inférieure – Limite vertébrale Levée du lambeau – Section des perforantes – Décollement du grand dentellé Section de l’insertion humérale Section du N. thoraco-dorsal Tunnélisation axillaire et passage du lambeau Fixation du lambeau +/- PRM Reconstruction de la PAM Mathes SJ, Nahai F, Plast Reconstr Surg.1981 Feb;67(2): Iginio Tansini ( )

Repères et dessin de la palette cutanée Repères cutanésChoix d’une palette Lignes de Langer 3 – 5 cm sous la pointe de l’omoplate Longueur – largeur Orientation de la palette

Dissection superficielle Exposition : traction avec compresse sèche Base de la palette large La dissection sous la palette va représenter la portion musculaire du segment II du sein (8 à 9 cm suffisent souvent…)

Dissection superficielle (autologue) Option : instillation de sérum +/- adrénaliné en SC Passer dessus ou dessous le Fascia ? La portion au-dessus de la palette en avant de l’omoplate est levée sans la graisse Option : Harmonic

Les limites latérales : bord scapulaire De la pointe de l’omoplate au bord du trapèze

Les limites latérales : bord antérieur Le bord antérieur est souvent plus antérieur que sur le dessin préop Rejoindre les fibres obliques du dentelé Traction à la compresse sèche pour s’exposer

Section inférieure Où ? Attention au risque de pneumothorax ! Débuter en appui sur insertion costale Partie interne devient aponévrotique

Les limites latérales : bord vertébral Remonter de bas en haut, depuis la section inférieure jusqu’à la dissection du bord scapulaire Perforantes vertébrales Attention à la portion inférieure du trapèze qui peut être confondue avec le dorsal

Levée du lambeau Contrôle des perforantes intercostales Attention à ne pas passer sous le bord inférieur du grand dentelé

Section du nerf thoraco-dorsal Traction avec les farabeufs sur le bord antérieur puis dissection prudente Attention si nerf isolé trop bas : risque de division extra- musculaire

Section du nerf thoraco-dorsal Savoir laisser tomber si fibrose post-curage ou radique trop importante !

Section de l’insertion humérale Dissection postérieure entre LGD et grand rond : aucun danger Danger : dissection antérieure et profonde Section complète du tendon le plus haut possible

Tunnélisation axillaire et passage du lambeau Tunnel de 6 – 7 cm de large, dissection menée avec la main secondaire en contre-appui dans le creux axillaire Tunnel axillaire bas… mais pas trop ! Risque de luxation d’implant vers le tunnel… Passage du lambeau sans forcer…

Fixation du lambeau + PRM Positionnement « retourné » du lambeau Fixation sup, interne et inférieure (++ inféro- interne) Possible fixation au bord inférieur du grand pectoral qui est décollé si ptose et reconstruction du volume par PRM

Fixation du lambeau autologue Positionnement « retourné » du lambeau Fixation sup, interne et inférieure (++ inféro- interne) Possible fixation au bord inférieur du grand pectoral qui est décollé si ptose et reconstruction du volume par PRM

Reconstruction de la PAM Lambeau CV : Pas de nécrose, excellente stabilité de volume dans le temps Peau dorsale désépidermisée pour conserver un disque aréolaire

Résultat à J13

52 ans, CCI multifocal, 1,6 cm ; 0,7 cm, 0,2 cm et 0,2 cm de grand axes, de grades SBR respectifs I (1+2+1). RH +, N-, pas d’emboles. QGS marges < 1 mm. MRI par SSM et LGD autologue. Très petit reliquat CCI. RCP : Pas de RT. Résultat à 3 ans.

Lipomodelage

MRI LGD Autologue + Lipomodelage 61 ans, CCIS bas grade extensif. MRI par SSM + LGD autologue + plastie mamelon : CCIS bas grade + 2 foyers µ-infiltrants. 2 lipomodelages + tatouage de l’aréole. Résultat à 2 ans

Avant Après