Club de médecine interne Hôpital avicenne Pr R.DHOTE Jeanne Viard

Observation Mme D., 26ans, consulte au SAU pour céphalée en coup de tonnerre, déficit sensitivo-moteur de la main droite et aphasie. Mode de vie : Educatrice en crèche Pas d’intoxication alcoolo tabagique Pas de voyage récent

Observation ATCD : Traitement : Drépanocytose hétérozygote Lupus érythémateux systémique depuis 2005 Glomérulonéphrite extra-membraneuse en 2011 Embolie pulmonaire per-partum en 2009 sans argument pour un SAPL G4P2, deux fausses couches précoces spontanées Inobservance médicamenteuse Traitement : Plaquenil 400mg Cortancyl 5mg Imurel 50mg

Clinique A consulté pour douleur thoracique constrictive il y a 10 jours : Hb 13,1, Plaquettes 51 000, Tropo 40 (contrôle à 39) Symptômes ayant débuté le matin après le réveil PA : 151/98, FC 54, T° 37,2 Céphalées en coup de tonnerre Aphasie de Broca Déficit sensitivo-moteur de la main droite Pas d’autre anomalie

Biologie NFS : Hb 11.9g/dL , plaquettes 17 G/L, leuco 8,7 G/L, réticulocytes 100 G/L TP, TCA normaux Frottis sanguin : présence d’amas plaquettaires Hatpoglobine indosable, Bilirubine totale 23,9µmol/L (N 3-17), LDH 860 U/L Iono et bilan hépatique sans anomalie Créat 74mmol/L CRP 3mg/L Tropo 169 ng/L

Imagerie Diffusion T2 FLAIR T2 *

Imagerie TOF Scanner injecté

Hypothèses diagnostiques ? Syndrome catastrophique des anti-phospholipides Crise vaso-occlusive Thrombose veineuse cérébrale Microangiopathie thrombotique

Hypothèses diagnostiques ? Syndrome catastrophique des anti-phospholipides Pour : Lupus en rupture de traitement, thrombopénie périphérique, 2 atteintes d’organe Contre : pas d’ATCD de SAPL, Anticorps anti-phospholipides ? Crise vaso-occlusive Pour : Drépanocytaire, saison, mécanisme thrombotique Contre : Hétérozygote, pas d’antécédent de crise Thrombose veineuse cérébrale Pour : Lupus, céphalée de début brutal Contre : pas de déficit à bascule, pas de convulsion, pas de signe du Delta Microangiopathie thrombotique Pour : Anémie hémolytique mécanique, thrombopénie périphérique, une atteinte d’organe Contre : Activité/Anticorps anti-ADAMST13 ?

Biologie spécialisée Schizocytes 4% Coombs négatif Ac anti ADMAST13 + Activité ADAMST13 <5% AAN 1/1280 SAPL négatif

MAT retenue 2 ATCD de PTT Purpura thrombotique thrombocytopénique : Anémie hémolytique mécanique + thrombopénie périphérique Activité ADAMST13 <5% et Ac anti-ADAMST13 positifs à 26UI Ac anti phospholipides faiblement positifs à 23UI (N<22) AAN 1/1280, mouchetés Ac anti-DNA négatifs, complément normal

PEC initiale AVC ischémique sylvien superficiel gauche < 4h30 → Urgence CI thrombolyse et thrombectomie Transfert en réanimation Début des échanges plasmatiques au vu des antécédents de PTT Traitement par HNF devant la suspicion de CAPS Bilan étiologique et auto-immun

Prise en charge Echanges plasmatiques, quotidiens initialement, puis espacés (7 au total) Corticothérapie 1g/j, 3 jours, puis décroissance rapide Rituximab 375mg/m² J1 J4, J15, puis tous les 3 mois en fonction de l’activité ADAMST13 Reprise du traitement de fond : Plaquenil 400mg/j Rééducation orthophonique et motrice Exploration du retentissement sur la fonction cardiaque

Evolution Début des échanges plasmatiques Rituximab Activité ADAMST13 à 40% le 30/11 Régression quasi-totale des symptômes cliniques en 15 jours

Définition MAT Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie périphérique de consommation + Défaillance d’organe Maladie des petits vaisseaux 10 cas/million d’habitants Deux types : PTT et SHU Moschcowitz E. Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease. Proc N Pathol Soc. 1924;24:21-24.

Clinique Manifestations principales : Atteintes secondaires : Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Fièvre Neurologique : confusion, céphalée, AVC Rénale : IRA, protéinurie, hématurie Atteintes secondaires : Cardiaque : anomalie ECG, IDM Digestive : douleurs, nausées Moschcowitz E. Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease. Proc N Pathol Soc. 1924;24:21-24.

Facteurs favorisants Cancers, traitements anti-cancéreux Infections bactériennes, VIH Pathologies auto-immunes Grossesse Mariotte E, Azoulay E, Galicier L, et al; French Reference Center for Thrombotic Microangiopathies. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (PTT): a cross-sectional analysis of the French national registry for MAT. Lancet Haematol. 2016;3(5): e237-e245.

Diagnostics différentiels SAPL, syndrome catastrophique des anti-phospholipides Thrombopénie induite à l’héparine HELLP syndrome CIVD Sadler JE. What’s new in the diagnosis and pathophysiology of Thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:631-636.

PTT Manifestations principalement cérébrales, cardiaques et rénales Touche plutôt les femmes Deux formes principales: Acquise : Ac anti ADAMST13 Héréditaire : récessif, mutation ADAMST13 Symptômes si activité protéine ADMST13 <10% -> Accumulation du facteur de Willebrand entraînant la création de microthrombi Veyradier A, Obert B, Houllier A, Meyer D, Girma JP. Specific von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic microangiopathies: a study of 111 cases. Blood. 2001;98(6): 1765-1772.

Bérangère S. Joly, Paul Coppo and Agnès Veyradier, Thrombotic thrombocytopenic purpura, blood-2016-10-709857

Bérangère S. Joly, Paul Coppo and Agnès Veyradier, Thrombotic thrombocytopenic purpura, blood-2016-10-709857

A. Deroux et al. / La Revue de médecine interne 37 (2016) 13–18

SHU Manifestations rénales au premier plan Surtout enfants, < 3ans Typique : secondaire à une diarrhée sanglante à E. coli O175:H7 Atypique : défaut de la régulation de la voie du complément

Examens complémentaires MAT NFS, frottis sanguin, hémostase Iono, urée, créat, bilan hépatique Bilan rénal : sédiment, protéinurie, créatinurie, iono urinaire Bilan infectieux : hémoc, ECBU, recherche shigatoxine dans les selles, RT, VIH Bilan auto-immun : Ac anti DNA, anti-AAN, anti-phospholipides, activité ADAMST13 Fonction de la clinique : IRMc, ECG/tropo, PBR Veyradier A, Meyer D. Thrombotic thrombocytopenic purpura and its diagnosis. J Thromb Haemost. 2005;3(11):2420-2427.

Traitement PTT Urgence, USI Echanges plasmatiques quotidiens puis espacés quand plaquettes > 50 000 Corticothérapie 10mg/kg/j 3 jours puis 2,5mg/kg/j Rituximab 375mg/m² J0 J10 puis tous les 3 mois, fonction de l’activité ADAMST13 Rechute : signes cliniques ou biologiques à J30 de la normalisation des plaquettes et de la clinique -> traitement par rituximab ou splénectomie Sarode R, Bandarenko N, Brecher ME, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: 2012 American Society for Apheresis (ASFA) consensus conference on classification, diagnosis, management, and future research. J Clin Apher. 2014;29(3):148-167.

Bérangère S. Joly, Paul Coppo and Agnès Veyradier, Thrombotic thrombocytopenic purpura, blood-2016-10-709857

Traitement SHU Typique : Atypique : Echanges plasmatiques Echanges plasmatiques inefficaces Antibiothérapie : C3G IV et aminoside Atypique : Echanges plasmatiques Sympto : hydratation, transfusion, EER, renutrition Récidives proche de 0%

Pronostic PTT Premier épisode : 80-90% de survie 40% de rechutes Critères de mauvais pronostic : Long délais de prise en charge Personne âgée Taux élevé de LDH et/ou de Troponine Séquelles HTA Déficit neurologique Dépression Benhamou Y, Assi´e C, Boelle P-Y, et al; Thrombotic Microangiopathies Reference Center. Development and validation of a predictive model for death in acquired severe ADAMTS13 deficiency-associated idiopathic PTT: the French TMA Reference Center experience. Haematologica. 2012;97(8):1181-1186.

A retenir Maladie rare Urgence thérapeutique et diagnostique Anémie hémolytique + thrombopénie périphérique + défaillance d’organe Traitement : Echange plasmatique Appeler centre de référence : Service d’hématologie à l’hôpital Saint Antoine