EXPLORATION DE L’INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE Master Biologie Médicale, IPE 2014 Allaoui Mohamed Allaoui; Falah Z Said Naffion; El-Faoud Houmadi

Plan INTRODUCTION FONCTIONS DU FOIE ORIENTATION CLINIQUE BIOLOGIE EXAMENS BIOLOGIQUES CONCLUSION

I. INTRODUCTION L’insuffisance hépatocellulaire est caractérisée par la diminution ou l’arrêt des fonctions hépatocytaires. Elle peut compliquer une pathologie aigue ou chronique , et altérer l’état générale. Le foie exerce plusieurs fonctions et peut subvenir aux besoins de l’organisme même avec 2/3 de ses cellules étant détruites.

II. FONCTIONS DU FOIE 2.1 Stockage et livraison des nutriments Sucre: glucose, galactose et fructose Protéine: albumine, transferrine, protéine de coagulation, facteurs de croissance … Lipide: Cholestérol Vitamines: A, E, D, K Corps cétoniques

II. FONCTIONS DU FOIE (2) 2.2 Traitement des déchets organiques Élimination de l’ammoniaque Liaison avec le glutamine Formation de l’urée Métabolisme de la bilirubine Métabolisme des xénobiotiques et de l’alcool

IMAGE 1: CIRCULATION SANGUINE

II. FONCTIONS DU FOIE (3) 2.3 Production des sels (ou acides) biliaires Digestion des lipides Élimination excès de cholestérol 2.4 Production et excrétion de la bile

III. ORIENTATION CLINIQUE Atteinte des fonctions d’épuration et d’excrétion Lésions hépatocellulaire (aigue ou chronique) Insuffisance Hépatocellulaire (cirrhose) Syndrome tumoral (néoplasie)

IV. BIOLOGIE 4.1 Atteinte des fonctions d’épuration et d’excrétion Bilirubine > 50 µmol/l  ictère 20 < bilirubine < 30 µmol/l  sub-ictère Ictère à bilirubine non conjuguée Dosage: LDH, haptoglobine (hémolyse) Diminution de capture ou glucoronoconjuguaison (Maladie de Gilbert, maladie de Crigler Najjar)

IV. BIOLOGIE (2) 4.1 Atteinte des fonctions d’épuration et d’excrétion Cholestase (blocage écoulement de la bile) Élévation Phosphatase alcaline (PAL) Élévation des gamma glutamyl transférase (GGT) Dosage 5’nucléotidase Pigment biliaire dans les urines Remarque: ALAT/PAL < 2

IMAGE 2: Ictère

IV. BIOLOGIE (3) 4.2 Lésions hépatocellulaire Hépatite ? Lyse cellulaire Fuites des composés intracellulaires Fer sérique ALAT, ASAT LDH Remarque: ALAT/PAL > 5

IV. BIOLOGIE (4) 4.3 Insuffisance Hépatocellulaire Cirrhose? : perturbation des fonctions métaboliques (baisse des paramètres) Albumine sérique Facteur de coagulation Transferrine Urée (hausse de l’ammoniémie) Hypoglycémie

IV. BIOLOGIE (5) 4.4 Syndrome tumoral Cancer ? Élévation: PAL, TGP, TGO, GGT, IgA Baisse: TP Dosage: α foetoprotéine (protéine produite par les cellules cancéreuses)

Réaction inflammatoire IV. BIOLOGIE (6) Hépatite Cirrhose Lithiases biliaires Tumeur hépatique cytolyse +++ + +/- - Rétention biliaire ++ Réaction inflammatoire IHC (stade avancé)

V. EXAMENS BIOLOGIQUES Dosage de l’albumine Dosage de la bilirubine Dosage des transaminases Dosage de la phosphatase alcaline Dosage du Taux de prothrombine Dosage de la γglutamyl transférase Dosage de la Lactate Déshydrogénase Examens complémentaires

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (2) 5.1 Dosage de l’albumine Tube EDTA, hepariné , tube sec Valeurs usuelle 38-49g/l Volume sang > 1ml Absorbance : 628nm Dosage colorimétrique Principe : albumine se lie au vert de bromocresol pour formé un complexe coloré, l absorbance du complexe est directement liée à la concentration de l’albumine

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (3) 5.1 Dosage de la bilirubine Principale produit de dégradation de l’hème Tube sec, EDTA, héparine, citraté Photo-oxydation, thermolabilité Valeurs usuelle 2-10mg/l Absorbance 555nm à 37° Diluer échantillon nouveau né et individu très ictérique

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (4) 5.2 Dosage de la bilirubine Principe : acide sulfanilique réagit avec le nitrite de sodium pour donné l’acide sulfalinique diazoté en présence de diméthyle sulfoxide (DMSO) Sans DMSO seul la bilirubine conjuguée se fixe à l’acide sulfanilique

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (5) 5.3 Dosage de transaminases Enzyme catalysant le passage des groupements aminés Tube sec EDTA (éviter le tube citraté) Présent dans le foie, le muscle et le cœur Libération en cas de nécrose Valeurs usuelle : TGO/ASAT 8-38UI/L ; TPG/ALAT 5-40 UI/l Dosage colorimétrique 490-520nm

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (6) 5.3 Dosage de transaminase Augmente avec l’exercice physique Baisse chez les femmes enceinte Principe: TGO aspartate+αcetoglutarate oxaloacetate+glutamate TGP alanine+ αcetoglutarate  pyruvate+glutamate

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (7) 5.4 Dosage des phosphatases alcaline (PAL) Enzyme catalyse l’hydrolyse des esters phosphoriques Tube sec Anticoagulant inhibe les PAL Augmente chez la femme enceinte 20eme semaine, et chez les sujets obèse Absorbance 404-410nm : dosage colorimétrique

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (8) 5.4 Dosage des phosphatases alcaline (PAL) Principe: P-nitrophenyl phosphate  P-nitrophenol + phosphate inorganique Enzyme présent dans le foie, l’intestin et le placenta Valeurs usuelles 25°C 30°C 37°C Enfants Jusqu’à 400 UI/l Jusqu’à 500 UI/l Jusqu’à 650 UI/l adultes 40-190 UI/l 50-230 UI/l 70-300 UI/l

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (9) 5.5 Dosage du taux de prothrombine (TP) Détermination du temps de quick Facteur de coagulation Sur plasma (préférence: tube citraté) Analyse dans les heures qui suivent Valeurs usuelle 70-100% On considère que le témoin représente 100% de TP

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (10) 5.5 Dosage du taux de prothrombine (TP) Principe: comparaison en présence de thromboplastine calcique du temps de coagulation du plasma avec celui d’un témoins normal Mesure de référence et écart type fourni par le Labo ; exemple: 32.7s , écart type: 2.5s

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (11) 5.6 Dosage de la γ-glutamyl transférase (GGT) Tube sec (éviter tube citraté) Variation avec l'âge, le sexe, la prise de médicament et l’alcoolisme chronique Principe: glupacarboxy+ glycylglycine TL- γglutamylglycylglycine + 5amino2nitrobenzoate

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (12) 5.6 Dosage de la γ-glutamyl transférase (GGT) v. usuelles 25°C 30°C 37°C Homme 6-28 UI/l 8-38 UI/l 11-50 UI/l Femme 4-18 UI/l 5-25 UI/l 7-32 UI/l

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (13) 5.7 Dosage de la lactate déshydrogénase (LDH) Tube sec ou héparine Présent dans tout les tissus Elevé après toute cytolyse Augmente après exercice physique Sensible au froid Absorbance 340nm LDH globulaire / LDH sérique =150

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (14) 5.7 Dosage de la lactate déshydrogénase (LDH) Principe : pyruvate + NADH,H+  L-lactate + NAD+ v. usuelles 30° 37° Adulte 140-280 230-430 0-6mois 415-690 565-940

V. EXAMENS BIOLOGIQUES (15) 5.8 Examens complémentaires Dosage des protéines totales Dosage de l’urée Dosage de la sidéremie Dosage de l’ammoniac Détermination quantitative sérologique de l’antigène HBs Dosage de α-foetoproteine

IMAGE 3: Automate en biochimie

VI. CONCLUSION Dans l’exploration de l’insuffisance hépatique, l’hémolyse est à éviter particulièrement car peut perturber plusieurs dosages. Seul le dosage de plusieurs paramètres associés permet de déduire une pathologie du foie. Le bilan hépatique est à faire régulièrement au fil des années, les paramètres physiologiques n’étant pas figés.