DEFINITIONS REVISEES DU PNT Salon de la Médecine CROM Atsinanana 2017 Dr Andriamihaja R CHU A T

introduction Une priorité en matière de santé publique. Incidence 234/100 000 hab ( Rapport Santé Afrique 2014) (toutes formes confondues) Inscrit dans les objectifs prioritaires du PSN. 2006-2015: Stratégie définie par l’OMS « Stop Tb »: PNT s’appuyant sur un réseau de laboratoires performant et Centre de Traitement étendus à tous les Districts Sanitaires. Implications des acteurs de santé, partenaires et société civile pour atteindre la réduction de morbidité et mortalité fixée dans les OMD 6 (2015).

2015-2050: ODD: End TB jusqu’en 2050 veut dire réduire l’ incidence à 10/100 000 hab. Objectifs de la stratégie: - réduire le nombre des malades TB par 90% - réduire le nombre de décès par 95% en 2035 par rapport à celui de 2015. Objectifs intermédiaires de l’OMS: réduire la mortalité par 35% en 2020; par 75% en 2025; par 90% en 2030 : réduire l’incidence par 20% en 2020; par 50% en 2025; par 80% en 2030

Principale cause de morbi-mortalité pour les individus âgés de 15 à 50 ans: classe la plus productive de la population. Le PNT est intégré dans les services du Ministère de la Santé et se décline au niveau national par la définition des objectifs et des choix stratégiques de la lutte, le niveau régional et les services de santé de district étant chargés de la mise en œuvre intégrée des activités visant à l’atteinte des objectifs.

Situation de l’épidémie de TB Le nombre de décès et incidence mondiaux continuent de baisser à l’échelle mondiale. 2015: 10,4 millions de nouveaux cas dans le monde dont 5,9 millions (56%) chez les hommes; 3,5 millions (34%) chez les femmes; 1 million (10%) chez les enfants. Les PVVIH représentaient 1,2 millions (11%) des nouveaux cas. Six pays représentaient 60% des nouveaux cas: l’ Inde, l’Indonésie, la Chine, le Nigéria, le Pakistan, l’Afrique du Sud.

Rythme de diminution de l’incidence dans le monde: 1,5% de 2014 à 2015 donc il faut accélérer la tendance pour parvenir 4% à 5% à une réduction annuelle d’ici à 2020. 2015: 480 000 personnes ont développé une Tb MR et 100 000 une résistance à la R. L’Inde, la Chine, la Fédération de Russie représentaient 45% du total de 580 000 cas.

2015: 1,4 million de décès dus à la Tb et 0,4 million de décès supplémentaires concernaient les cas de Tb chez les PVVIH. Baisse de 22% du nombre de décès entre 2000 et 2015 mais la Tb demeure l’une des 10 principales cause de décès dans le monde en 2015

Pourquoi des définitions normalisées? Pouvoir comparer les données à l’intérieur des PNT et entre eux. Introduction des tests diagnostiques rapides approuvés par l’OMS (Xpert MTB/RIF: techniques moléculaires pour le diagnostic de la Tb et de la résistance à la rifampicine). Emploi de formulations plus neutres dans les définitions.

. Définitions révisées: définitions de cas Cas présumé de Tb désigne un patient qui présente des symptômes ou des signes évocateurs de la Tb. Avant on parlait de cas suspect. Cas de TB confirmé bactériologiquement: positivité de l’échantillon biologique établie par examen microscopique de frottis; mise en culture ou TDR approuvé par l’OMS( XpertMTB/RIF) TPBP Cas de Tb diagnostiqué cliniquement: sujet qui ne remplit pas les critères de confirmation bactériologique mais chez qui la forme évolutive a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement anti Tb complet. TPBN Englobe les cas diagnostiqués sur la base d’anomalies radiologiques ou d’une histologie évocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmés en laboratoire.

Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement sont classés en fonction: - du site anatomique de la maladie - des antécédents thérapeutiques - de la résistance aux médicaments - du statut par rapport au VIH

Classification fondée sur le site anatomique de la maladie Tb pulmonaire: - désigne tout cas de Tb confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou l’arbre trachéobronchique est touché.. LA MILIAIRE EST CONSIDEREE comme une forme pulmonaire . Un patient qui présente à la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait être classé avec les cas de Tb pulmonaire. Tb extrapulmonaire: - désigne tout cas de Tb confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel d’autres organes que les poumons sont touchés: plèvre, ganglions, abdomen, voies génito-urinaires, peau, os et articulations, méninges, ganglions médiastinaux ou hilaires mais sans anomalies radiologiques des poumons.

Classification fondée sur les antécédents de traitement antiTb Nouveaux patients: - n’ont jamais reçu de traitement ou suivent un traitement depuis moins d’un mois. Patients déjà traités: - rechute: ont déjà reçu un traitement anti-Tbx, ont été à la fin de leur dernière cure, classés dans la catégorie guérison ou traitement terminé et sont aujourd’hui diagnostiqués comme présentant un épisode récurent de Tb.

- Patients traités après un échec thérapeutique: sont ceux qui ont déjà été traités pour la Tb et chez qui la dernière cure n’a pas fonctionné (échec thérapeutique) - patients traités après avoir été perdus de vue: ont déjà reçu un traitement antiTbx et ont été déclarés perdus de vue à l’issue de leur dernière cure.

Classification fondée sur la résistance aux médicaments Monorésistance: résistance à un seul antiTbx de première intention. Polyrésistance: R à plus d’un antiTbx de 1ère intention autre que H et R Multirésistance: R à au moins H et R Ultrarésistance: R à une fluoroquinolone et à au moins un des trois médicaments injectables de deuxième intention ( amikacine, capréomycine, kanamycine) en plus de la multirésistance Résistance à la R (RR): R à R, détectée au moyen de méthodes phénotypiques ou génotypiques avec ou sans résistance aux autres antiTbx. Inclut toutes les formes de résistance à la R (mono,multi,poly ou ultrarésistance).

Classification fondée sur le statut par rapport au VIH Patient tuberculeux VIH-positif: tout cas de Tb confirmé bactériologiquement ou cliniquement qui présente un résultat positif au dépistage du VIH réalisé lors du diagnostic de la Tb. Patient tuberculeux VIH-négatif: tout cas de Tb confirmé bactériologiquement ou cliniquement qui présente un résultat négatif au dépistage du VIH réalisé lors du diagnostic de la Tb.

Les cas de tuberculose à traiter Toutes les tuberculoses dépistées sont à traiter. Nouveaux cas (Adultes et enfants) - nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilles positifs,(TPBP) - nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilles négatifs,(TPBN) - nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire. Retraitement : cas à retraiter 3 groupes: Les échecs Les rechutes Les reprises de traitement

Particularité de ces catégories: si Genexpert montre RR, patient à mettre sous régime de 2ème ligne si Genexpert négatif, patient à mettre sous régime 4FDCs

Les médicaments utilisés (OMS-UICTMR) sont au nombre de cinq: Isoniazide (H), la Rifampicine (R), le Pyrazinamide (Z), la Streptomycine (S), l'Ethambutol (E). ERHZ est l’association de 4 médicaments * R à la dose de 150 mg * H à la dose de 75 mg * Z à la dose de 400 * E à la dose de 275 mg * S à la dose de 1g par flacon ( retirée du protocole à partir de 2018)

RHZ est l’association de 3 médicaments, utilisés surtout en milieu pédiatrique: * R à la dose de 60 mg avant, actuellement 75mg * H à la dose de 30 mg avant, actuellement 50mg * Z à la dose de 150 mg RHE est l’association de 3 médicaments utilisés essentiellement en 2ème phase de retraitement R à la dose de 150 mg H à la dose de 75 mg E à la dose de 275 mg pour adulte et 100mg pour l’enfant

Les régimes thérapeutiques 10.1. Traitement des nouveaux cas: TP BP, TP BN, TEP chez l’adulte 2[ERHZ] / 4[RH]   Ce régime thérapeutique nécessite une supervision quotidienne de la prise des médicaments pendant la première phase de 2 mois (2 x 28 jours = 56 jours). (TDO strict).

Régime enfant TP BN, TEP : formes peu graves 2[RHZ]/4[RH]  : formes graves TP BP avec cavernes ou atteinte étendue exceptées méningite et ostéo-articulaire: 2[RHZE]/ 4[RH] méningite Tb, miliaire ?, ostéo-articulaire: 2[RHZE]/10[RH]

Le régime de retraitement Ce régime doit être obligatoirement utilisé pour tous les patients classés comme Rechutes, Echec et Reprise, quel que soit le régime antérieurement utilisé. 2 S [ERHZ] / 1 [ERHZ]/ 5 [RHE] La surveillance quotidienne de la prise des médicaments dure huit mois. Régime appelé à disparaitre car à partir de 2018, on n’utilisera plus la S

Résultats du traitement, analyse de cohorte Une cohorte est un groupe de malades dépistés pendant une période définie (trimestre, semestre, année) L’analyse des cohortes concerne toutes les formes de tuberculose et toutes les catégories de malades. Dans chaque cohorte, on peut à l'analyse distinguer 6 cas différents:  Guérison: - un patient atteint de Tb pulmonaire chez qui l’affection a été confirmée bactériologiquement en début de traitement présente des résultats négatifs (frottis ou culture) au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant.

Traitement terminé: - le patient a terminé le traitement sans signe d’échec MAIS on ne dispose pas de données indiquant que les résultats de l’examen des frottis ou de la mise en culture ont été négatifs au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant soit parce que les résultats ne sont pas disponibles soit que les tests n’ont pas été réalisés. Echec: - le patient Tbx continue de présenter des résultats positifs(frottis ou culture) après cinq mois de traitement ou plus.

Décédé: - le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou avant de l’avoir commencé. Perdu de vue: - le patient n’a pas entamé de traitement ou celui-ci a été interrompu pendant deux mois consécutifs ou plus. Transféré (Transfert sortant ou transfert « out ») Patient transféré dans un autre centre de Diagnostic et de Traitement où il sera enregistré avec un nouveau numéro (Préciser en observation le lieu de transfert).

Non évalué: patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué. Inclut les cas transférés à une autre unité de traitement( transferts sortants) et ceux dont les résultats sont inconnus de l’unité chargée de la notification. Succès thérapeutique: somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement.

CONCLUSION La Tb reste et restera toujours d’actualité. La lutte contre la Tb est compliquée par l’épidémie du VIH/Sida et par l’apparition de la TBMR. Atteindre les objectifs de l’ODD nécessite un engagement politique ferme de l’Etat et de tous.  

Budget national pour la lutte contre la Tb (millions de dollars)

légende En bleu: financement interne En jaune : financement externe En rouge: le déficit

Merci de votre aimable attention