Les effets du tabagisme sur la santé et modalités de sevrage DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEUET DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE I.Dakhli – Dr M. Nebli Pharmacienne DHMPE Rome septembre 2010

L’homme et le Tabac 1 ère cigarette en 1850 Problème de santé public de part le monde La consommation mondiale est passée de 1000 milliards de cigarettes en 1940 à 5500 milliards en mort toutes les 6 sec. 5 Millions de morts par an.

Mortalité

Maladies causées par le tabagisme actif

Maladies causées par le tabagisme passif

Tabac et Grossesse Fausse couche Prématurité risque X 1,5 Risque X 2

Fumée de cigarette

La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant BDN FUM-003 Source: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Publication de la liste des additifs Liste additifs cigarette publiée sur le site suisse de Philips Morris

Tabac et Appareil Cardio-Vasculaire

Tabac et Poumon

La muqueuse respiratoire est altérée progressivement par la fumée du tabac. Le cancer du poumon

Risque de Cancer du Poumon

Nombre de Paquets/Année 1PA = 1 paquet/j pendant une année Nombre d’années Age du début du tabagisme Cigarette > cigare > Pipe Cigarette avec ou sans filtre Intensité de l’inhalation

Les infections respiratoires

Elastase des polynucléaires neutrophiles La fumée du tabac destruction des fibres élastiques du poumon

Les effets de la fumée du tabac sur les bronches A coté de la muqueuse, les parois bronchique se sont aussi altérées hypertrophie des glandes bronchiques perte d'élasticité des muscles bronchiques Toux +++

Les effets des irritants de la fumée du tabac sur l'alvéole La membrane alvéolo- capillaire est altérée par la fumée du tabac

Syndrome de manque Modalités de sevrage tabagique

Mesurer le degré de dépendance plusieurs définitions + mesures  DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)  ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991)  Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991)  NDSS Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004)  CDS-12: Cigarette Dependence Scale  Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), Le concept de dépendance est socialement construit

Interprétation : - Entre 0 et 2 [0-2] : pas de dépendance - Entre 3 et 4 [3-4] : dépendance faible - Entre 5 et 6 [3-4] : dépendance moyenne - Entre 7 et 10 [5-6] : dépendance forte ou très forte DEPENDANCE : FAGERSTROM

Laure-Anne Bernard CH Dinan Syndrome de manque

Ces signes prédominent – le matin au réveil – en fin d’après-midi (++), parfois – vers 11h (hypoglycémie ?) Risque : rechute Calmés par la nicotine orale à la demande

Le sevrage tabagique Modalités : - Seul sans aide (Risque) - En groupe, conjoint, ami - Avec aide : - Médecin, pharmacien - Consultation d’aide au sevrage - Plans de groupes

Boucle du sevrage

Les bénéfices de l’arrêt à court terme Goût, odorat Meilleur souffle Voix plus claire Dents plus saines et meilleur haleine Peau plus belle Plus d’odeur du tabac sur les cheveux et vêtements Satisfaction personnelle

Les bénéfices de l’arrêt à long terme Réduction du risque de cancers AVC: retour au risque de non fumeur en 1 an IDM: diminution du risque de 50% en 1 an BPCO: Stabilisation de la maladie Artérite: augmentation du périmètre de marche.

Pas de “technique” mais “prise en charge globale” Traitement médicamenteux et non médicamenteux Les autres prises en charge (poids, alcool, traitements divers) Eviter les reprises Suivi en médecine générale Les étapes

Traitements disponibles Médicamenteux –TNS traitement nicotinique de substitution –Bupropion (ZYBAN ®) –Varenicline (CHAMPIX ®) Non médicamenteux –Soutien psychologique –Hypnose, acupuncture …

TNS traitement nicotinique de substitution Patchs : 21, 14, 7 mg/24h ; 15, 10, 5 mg/16h Gommes 2 et 4 mg (maxi 60 mg / j) Tablettes sublinguales Spray nasal Durée : 6 semaines à 6 mois

Difficultés d'adaptation initiale de la posologie Il faut fournir la bonne quantité de nicotine L'évaluation initiale des besoins en nicotine est imprécise Il n'existe pas de dosage biologique utilisable en pratique quotidienne en médecine générale permettant de déterminer la posologie. Initialement donner le plus grand timbre si 20 cig ou plus et Fagerström 5 ou plus. Ce dosage pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes de manque. Proposer une adaptation de dose au plus tard J7.

Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques (avant arrêt) Fumeur motivé (maturation progressive), Décision personnelle, Fumeur physiquement dépendant (Fagerström supérieur à 4). Evaluation et prise en charge simultanées des dépendances comportementales et psychologiques. Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte tenu de la prise de nicotine qui existait avec les cigarettes. Source : Conférence Consensus 1998

BUPROPION(Zyban®) Inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la dopamine et noradrenaline. 150mg (1cp) pdt 6j puis 2cp/j, arrêt total du tabac entre J7 et J14. Durée totale : 7 à 9 semaines(grade A) CI : tb convulsifs, tb bipolaires, tumeur SNC, G allaitement ES : insomnie, céphalées, nausées, sécheresse buccale…

VARENICLINE (Champix®) Agoniste partiel R nicotiniques à l’Ach Durée : 12 semaines +/- 12 semaines – J1 à 3 : 0,5 mg x 1 / j – J 4 à 7 : 0,5 mg x 2 / j – J 8 à fin ttt : 1 mg x 2 / j – Arrêt total du tabac à J15 CI : < 18 ans, grossesse, IRenale ES :nausées, céphalées, insomnies, rêves colorés

EFFICACITE Arrêt à 4SAbstinence à 1an CHAMPIX VARENICLINE 44,4%22,1% ZYBAN BUPROPION 29,5%16,4% Efficacity of varenicline, an  nicotinic acethylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release Bupropion for smoking cessation. JAMA 2006

L’acupuncture L’homéopathie L’hypnose

Analyse des causes de reprise : - Persistance dépendance physique - Appétit prise de poids - Troubles psychologiques (anxiété et surtout état dépressif +++) - Situation de “stress” aigu ou chronique - Pression sociale – convivialité - environnement - Perte motivation Consultations régulières au long cours Consultation à la demande si besoin Rechutes

CONCLUSION Forte mortalité Priorité pour chaque médecin Evaluation de la dépendance: FAGERSTROM Traitement médicamenteux et non médicamenteux Rechute # échec Dépendance longue La prévention du tabagisme auprès des jeunes représente une mesure d'urgence Obligation: textes réglementaires!!!!