0. Bouchaud, Bobigny, France Messages clés « ARV »… 0. Bouchaud, Bobigny, France O. Bouchaud, Avicenne et Université Paris Nord

2 mots d’histoire < 2000 : +/- 0 Durban (2000) et procès de Prétoria génériques Access > 2002 : Bailleurs de fond internationaux : Global Fund ; Banque mondiale ; PEPFAR ; Clinton ; UNITAID « 3 by 5 » : cible 2005 (pas atteinte !) « 15 x 15 » : cible 2015 ATTEINTE 40 % traités (2008 : 20 % (?)) «  90x90x90 » fin du VIH 2030

Utilisation des ARV Esprit de Santé Publique stratégies adaptées au contexte « sud » régimes d’ARV standardisés peu/pas de CD4 / CV peu/pas de labo. une médecine « simple » n’est pas une médecine au rabais Partage du pouvoir…

Partage du pouvoir… Peut (va ?) tirer vers le haut… Paramédicaux… « valorisés »  Routine du suivi  statut particulier ? (clinical officer) Médecins… (valorisés) Situations compliquées Coordination ; référence ; évaluation Formation

aspects socio-culturels : frein à la prise en charge représentations stigmatisation / acceptation ex: partage du diagnostic corrélé à observance populations clés travailleurs sexe, toxico, MSM, psy … tabou jugement la société les soignants la famille

situation actuelle (2015) 37 millions de personnes vivent avec le VIH 16 millions de personnes ont accès au traitement 2 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH et 1, 2 million de personnes sont décédées de maladies liées au sida en 2014 Les nouvelles infections à VIH ont chuté de 35 % depuis 2000 (de 58 % parmi les enfants) et les décès liés au sida ont baissé de 42 % depuis le pic de 2004.

En toile de fond du traitement … les grands champs de la PEC du VIH

Travail en groupes identifiez 1 obstacle à l’accès ou gestion des ARV et proposez une solution

Dépistage et diagnostic la clé du contrôle dépistage + TT universel !  concept du « TASP » notion de charge virale « communautaire » opt-in  opt-out 2 situations « appel » clinique : zona, TB …+ IO « lourdes » systématique (asymptomatique)

Mise en place en pratique d’un programme d’accès aux anti-rétroviraux Gestion des ARV Mise en place en pratique d’un programme d’accès aux anti-rétroviraux

nouvelle cible : 90 x 90 x 90 A l’horizon 2020… 90% des PvVIH connaissent leur statut sérologique 90% de tous les PvVIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée

Pourquoi un traitement ARV? Histoire naturelle de l’infection VIH Charge virale CD4 Infections opportunistes Décès Le traitement ARV change le cours de l’histoire Réduit la charge virale Restaure l’immunité Réduit la fréquence des infections opportunistes Réduit la fréquence des décès dus au VIH Réduit le risque de transmission

0bjectifs du traitement ARV Clinique: prolonger la vie et améliorer la qualité de vie Virologique: réduire le plus bas possible la charge virale et le plus longtemps possible stopper la progression de la maladie et prévenir ou réduire les virus résistants Immunologique: parvenir à une restauration immunitaire quantitative (CD 4 > 200 > 500) et qualitative (réponse immunologique spécifique

Moyen pour ces objectifs combinaison rationnelle de 3 ARV pour atteindre le but virologique permettre de garder des options thérapeutiques ultérieures (2ème ligne, 3ème …) avec le moins d’effets secondaires possibles facilitant au mieux l’adhérence sur le long term

Facteurs clefs du traitement Le Patient : - Adhérence - Conditions de vie - Pathologies associées - Environnement social et familial - Habitudes de vie Le virus : - Réplication - Mutations et - Résistances - Réservoirs latents - Compartiments tissulaires Médicaments : - Puissance - Effets secondaires - Pharmacocinétique - Facilité des prises - Capacité à développer des résistances

la CV et les T4 et mesurent l’observance en aval… TOUT EST DANS L ‘OBSERVANCE ET RECIPROQUEMENT la CV et les T4 et mesurent l’observance en aval… Il faut s’en assurer en amont !!! IL FAUT INVESTIR DANS LES STRUCTURES D’OBSERVANCE (plutôt que dans les machines à T4 et CV ?)

Structure multidisciplinaire pour une Prise charge multidisciplinaire Coordination parfaite = messages identiques dans la structure ++ => réunion/ jour + hebdomadaire

Multidisciplinarité !! Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ? MEDECIN FAMILLE EQUIPE OBSERVANCE PATIENT REFERENT ASSOCIATION TRADIPRATICIEN PHARMACIE Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ?

Accompagnement des patients = notion de prise en charge globale ETP soutien psy : groupes de parole visite à domicile orphelins soutien alimentaire aide juridique AGR …

Le « médicament »

Étapes initiales (autour du médicament) Les ARV : quel choix ? Critères coût : génériques et/ou programme access (préqualifiés OMS)  de 1000 €/mois à 200 €/an Tolérance : pas/peu de surveillance labo Définition : 1ère ligne, 2ème ligne + ARV pour gestion des EI + AZT-3TC S1 & S2 si NVP ou si rupture de stock + formes enfants + programme PTME Programme national (actualisé)

Définition des lignes de TTT 1ère ligne « OMS » / programme national: AZT ou TDF + 3TC ou FTC + éfavirenz ou névirapine 2ème ligne « OMS » : changer les 3 ou 2 + conserver 3TC/FTC AZT ou TDF + abacavir ou DDI + anti protéase (lopinavir/rito ou Atazanavir/rito) 3ème ligne : quasi inexistante coût ; non disponibilité darunavir-rito(IP)/anti-intégrase/ NNRTI de nouvelle génération …

Indications (évolution) stade 3 et 4 + < 200 CD4 stade 3 et 4 + < 350 CD4 stade 3  et 4 + < 500 CD4 + hépatite B/C, grossesse …. vers l’accès universel

Quand commencer? S’assurer de la sérologie positive au VIH Critères cliniques et biologiques établis importance de la classification pour la prise de décision si TT universel il y a des priorités si IO en cours : pas trop tôt/tard

Quand démarrer les ARV si IO ? pas trop vite : interactions/tolérance IRIS pas trop tard (surtout si CD4 bas) émergence nouvelle IO en pratique : minimum > J 15 d’autant plus vite que CD4 bas sauf cryptococcose : > 1 mois

Ne pas commencer le traitement ARV! Si le patient n’est pas motivé = Sans conseil et écoute suffisant ( observance) Si le traitement ne peut pas être continué Pendant un épisode aiguë d’une infection opportuniste ( TB incluse) Si stade terminal

Uptake of WHO policy on the threshold for initiating ART among adults and adolescents living with HIV in low- and middle-income countries, 2014

Organisation pratique Jamais d’initiation d’ARV à la première consultation Ne jamais « tout dire » en une seule fois Équipe d’observance en première ligne Voit le patient à chaque passage (pas le médecin !) 2 temps : 3 consultations minimum pré-initiation Consultations de suivi régulières + si problème …et 3 mouvements Prescripteur /équipe observance/pharmacie

Consultation pré-initiation  Prescripteur puis équipe observance Consultation 1 Acceptation de la maladie Enjeu/objectifs des ARV Traitement à vie Respect posologie Consultation 2 Reprise des info. de C1 Présentation de la 3TTT Horaires de prise, précautions, gestion des effets II Consultation 3 Reprise des info. C1 et C2 reconnaissance des cp Prescription

Modalités thérapeutiques Monothérapie = Non Bithérapie = Non Trithérapie (dont boost rito) = Oui (Quadrithérapie = Oui) cas particuliers

Combinaisons puissantes Charge virale Monothérapie - 0.5 log Bithérapie (2NUC) - 1.5 log Indétectable Combinaisons puissantes temps

Inhibiteur de la fusion gp 120 virale Récepteur CD4 de la cellule ARN viral Inhibiteur de la transcriptase inverse Analogues nucléosidiques: AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC Nucléotides: TDF Non nucléosidiques: NVP, EFZ Transcriptase inverse Nucléocapside virale Enveloppe de la cellule ADN proviral Intégration de l’ADN proviral au génome cellulaire ARN viral Noyau cellulaire (Inhibiteur de l’intégrase) raltegravir, dolutégravir ARN messager viral Cytoplasme de la cellule Synthèse des protéines précurseurs virales Inhibiteur de l’Assemblage Inhibiteurs de protéases: LPV, ATV, DRV…+ rito Assemblage de nouveaux virus Relargage de nombreux virus infectants puis destruction du lymphocyte T-CD4 Cycle de réplication du VIH et sites d’action des ARV

Un enjeu majeur : gestion de la chaine du médicament

la chaîne d’approvisionnement Combien en faut-il? Quand les faut-il? Combien de temps cela prendra? Où les mettre? Comment peuvent ils arriver là?

Les « plaies » de la chaîne du médicament ruptures de stock causes « périphériques » (structure) sous estimation des besoins mauvaise gestion (perte par péremption, mauvaise conservation (humidité, chaleur, rongeurs…), vol… causes « centrales » : centrale d’achat, ministère, fournisseurs qualité des médicaments pré-qualification pas suffisante contrôle de lots contrôle de qualité (infrastructure lourde)

Estimation des besoins consommation moyenne mensuelle pour la file active Fiches de stock manuelles ou informatisées avec défalquage systématique définir un seuil « d’état de stock » pour déclencher la commande prévoir croissance file active éventuelles pertes ruptures de stock à la centrale d’achat

Gestion des magasins Réception ARV Stockage Délivrance ARV Quantité à l’entrée? Qualité à l’entrée? Quantité à la sortie? Qualité à la sortie? Perte

OBJECTIF = ZERO RUPTURE Distribution OBJECTIF = ZERO RUPTURE

(lutter contre le dogme de la péremption) Aspects logistiques Lieu de stockage (dont sécurité car $ ++) sec, clair, aéré gestion du stock fiche de stock au jour le jour (entrée, sortie, rupture…) 1 par médicament ET forme galénique identification du seuil de commande variable selon consommation étagère « devant/derrière » 1er entré =1er sorti vider les cartons !! si stock de sécurité : le faire tourner (pb péremption !) commandes régulière (éviter “grosses” commandes) dés seuil de commande prévoir délai commande et livraison (lutter contre le dogme de la péremption)

Cas cliniques pour respecter la règle du 1er entré, 1er sorti comment organiser vos étagères ?

Cas cliniques S, 33 ans, découverte du VIH par une TB pulmonaire, quand débuter les ARV ? quelle association ? CD4 : 45/mm3 CD4 : 250/mm3 CD4 : 550/mm3

Cas cliniques enceinte T2, TB, pas de CD4 homme, 50 ans, toxo. sous CMX 15 ans, bilan M12, échec 1ère ligne par TDF/FTC/EFV femme, 22 ans, asymptomatique (dépistage volontaire), mari sous AZT-3TC-EFV en échec femme, à J20 d’AZT/3TC/EFV, anémie brutale à 5 g HB M1 de TDF/FTC/EFV, cytolyse à 15 N

Messages clé ARV : 3 ARV à vie bloque réplication du VIH  effondre la CV mais persistance dans les « sanctuaires » 3 ARV à vie recherche sur alternatives VIH = TT ARV mais priorités (IO, < 350 CD4) 1ère ligne « cas général » = 2 INTI + 1 INNTI observance (prise régulière + recommandations) : clé du succès pas de tyrannie sur les horaires si non : ECHEC ET RESISTANCE si échec 1ère ligne, changer les 3 ARV +/- 3TC/FTC gestion pharmacie : pas de rupture de stock