Les souffrances fémoro-patellaires JM Annaert

Etiopathogénie des douleurs rotuliennes Contusions de la face antérieure du genou Lésions : - œdème chondral - fissures chondrales - flap cartilagineux - déstabilisation pseudarthrose patella bipartita Diagnostics différentiels : -bursite pré-rotulienne -lésion tendon pré-rotulien -fracture de la rotule

Etiologies des douleurs rotuliennes La surcharge fonctionnelle -Sportive (rando. montagne , ski , brasse , squash , squat ,…) -Obésité -Position accroupie prolongée ( jardinage , bricolage , …)

Etiologie des douleurs rotuliennes Facteurs dysplasiques favorisants Les rotules « désaxées » dans le plan sagittal ou axial Défaut d’engagement Instabilité (Maltracking) / hyperpression Mauvaise répartition des contraintes Inflammation et lésions chondrales et sous-chondrales

Les rotules désaxées dans le plan sagittal: Patella alta -Origine : -rotule haute -trochlée basse …hors du rail trochléen en extension -Lésions : chondropathie 1/3 inf. rotule < défaut engagement -Facteurs favorisants : -genu recurvatum -raideur quadriceps

Evaluation de la hauteur rotulienne Bernageau : rotule haute si pôle inférieur de la surface articulaire rotulienne se situe >6 mm au-dessus du pôle supérieur de la trochlée lors du profil en extension max. quadriceps contracté.

Les rotules désaxées dans le plan sagittal: Rotule basse -Origine : -rotule basse -trochlée haute -Lésions : chondropathie 1/3 inf. rotule < excès de pression -Facteurs favorisants : -genu flessum -raideur IJ

Les rotules désaxées dans le plan frontal Subluxation latérale de la rotule Origines: - augmentation angle Q (TA-GT) - malpos. ext. TTA - augm. torsion tibiale externe - trochlée trop plate - insuffisance du vaste interne ??

Etude de la TA-GT Apprécie le valgus de l’ appareil extenseur Valeurs normales : -à 30° flexion : 10mm (5 à 13) -en extension : 15mm (11 à 19) -pathologique si >20mm

Etiologie des douleurs rotuliennes Facteurs dysplasiques favorisants Les rotules trop stables Trochlée creuse ( <120° ) Rotule basse : - congénitale - post-opératoire

Bilan clinique de la souffrance rotulienne : Anamnèse Symptomatologie Douleurs : Localisation -parfois bilatérale -face antérieure du genou -parfois int. ,ext. , et …post. -peu « focale » . Si focale -ext. : TFL -int. : mén.int. -ant. : tendon

Bilan clinique de la souffrance rotulienne : Anamnèse Symptomatologie Douleurs: exacerbation par : -DE > ME -accroupissement -position en flexion prolongée (cinéma , voiture , avion , …) -sport : .freinage ( rando ,ski, squash, …) .valgus ( brasse ) .mais pas les mvts d’ extension ( jumper’knee : tendon rotulien , Osgood , …)

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Anamnèse Symptomatologie Douleurs Blocages fugaces (de la flexion) DD: - blocage fl.et ext. prolongé = CEIA - blocage extension = ménisque Craquements IA à la marche , en flexion ( pas de valeurs si pas de douleurs associées ) Gonflement IA ( DD : « tension IA < œdème cartilage)

Bilan clinique de la souffrance rotulienne : Anamnèse Symptomatologie Dérobements : -en tt début de flexion -< inhibition Q < défaut engagement rotulien -le plus svt rattrapés -rare en pratique sportive ; svt ds activités légères -favorisés par atrophie Q et le désentraînement Luxations récidivantes ( D+ comp.interne : DD entorse LLI )

La jeune-fille sportive Le sportif acharné ou l’effort inhabituel Bilan clinique de la souffrance rotulienne : Anamnèse Mode d’apparition La jeune-fille sportive Le sportif acharné ou l’effort inhabituel Le patient vieillissant Les rotules « secondaires »

Les rotules « secondaires » Bilan clinique de la souffrance rotulienne : Anamnèse Mode d’apparition Les rotules « secondaires » -post contusive -post # de la rotule -post rupture LCP -post immobilisation genou -post atrophie quadricipitale -post chirurgie du genou ( rotule basse ) -sur flessum prolongé ( ménisque , arthrose FT , Palmer ,…) .augm. P fém.-pat. .augm. contr. Q pour stabilis. genou cf absence verrouillage en ext -sur raideur Q ( patella alta ) ou des IJ ( augm. Pression FP)

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing Inspection : en position debout -axes MI ( déviation frontale en varus , valgus mais srt troubles de torsion ) -orientation des rotules par rap.position MI -statique des pieds -aspect du quadriceps

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : Les facteurs étiologiques -baïonette ( en ext . max. 15° ; réduction à 30° flexion ) -rétraction Quadriceps et IJ -recherche d’ un flessum ou d’ un recurvatum -testing de la mobilité latérale et sagitalle de la rotule (à 0°et30°) -testing hanche ( douleurs irradiées et mobilité )

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : Les signes de souffrances -épanchement IA -palpation des facettes postéro-interne et externe ( +comp.!) -rabot transversal et sagittal - (manœuvre de Zolhen) -signe de l’ engagement -extension contre résistance ( préciser zone douloureuse ) -flexion passive forçée …+ext. CR -manœuvre de Smillie-Fairbanks ( appréhension )

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : Les signes de souffrances -épanchement IA -palpation des facettes postéro-interne et externe ( +comp.!) -rabot transversal et sagittal - (manœuvre de Zolhen) -signe de l’ engagement -extension contre résistance ( préciser zone douloureuse ) -flexion passive forçée …+ext. CR -manœuvre de Smillie-Fairbanks ( appréhension )

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : Les signes de souffrances -épanchement IA -palpation des facettes postéro-interne et externe ( +comp.!) -rabot transversal et sagittal - (manœuvre de Zolhen) -signe de l’ engagement -extension contre résistance ( préciser zone douloureuse ) -flexion passive forçée …+ext. CR -manœuvre de Smillie-Fairbanks ( appréhension )

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : Les signes de souffrances -épanchement IA -palpation des facettes postéro-interne et externe ( +comp.!) -rabot transversal et sagittal - (manœuvre de Zolhen) -signe de l’ engagement -extension contre résistance ( préciser zone douloureuse ) -flexion passive forçée …+ext. CR -manœuvre de Smillie-Fairbanks ( appréhension )

Bilan clinique de la rotule douloureuse : Testing En décubitus dorsal : le reste du bilan du genou -examen méniscal ( ! Svt D+ palp. mén. int. mais Appley - ou inversé ) -examen ligamentaire -testing des tendons , bourse ,… -etc…

Les rotules douloureuses et instables : Examens complémentaires Radiographies du genou -Face en extension en position debout -Profil strict en extension max. quadriceps contracté -Axial 30° ( Q+ , Q- , RE ) CT scan : si D+ rebelles et ind. chirurgie -mesure dist. TA-GT (! Piège : insertion tendon pas tjs sur milieu TTA) -évaluation position rotule en extension ( ! sublux. normale) (Arthro-CT) ou IRM : - si genou gonflé « compliqué » -si post-trauma cliniquement incertain -exclure plica pathologique …( rare !!) ou maladie synoviale -bilan ménisco-ligamentaire -étude du cartilage

Bilan radio-clinique : Conclusions Douleurs rotuliennes formelles avec : Imagerie normale Lésions chondrales « normo-centrées » ( séq. contusion ) Rotule « désaxée » plan sagittal ou frontal …avec ou sans lésions chondrales Rotule « trop » stable Stigmates d’ épisode(s) de luxation

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique La symptomatologie rotulienne est svt -prolongée -mais de bon pronostic Important de : -bien expliquer le problème et prévenir de la longueur (srt chez le sportif …) cela évite le recours aux traitements charlatanesques …ou inutiles -rassurer -éviter les interdits trop stricts …svt injustifiés

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique Les conseils « généraux » : Utiliser les rampes en DE Marcher avec bâtons en montagne Utiliser les positions de décompression en extension à ski Eviter les stations accroupies prolongées –privilégier les positions à genoux Perdre du poids …et éviter d’en porter

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique Les traitements médicamenteux Antalgiques Anti-inflammatoires (srt si épanchement IA) Chondroprotecteurs : Glucosamine et Chondroïtine Myorelaxant , anxiolytiques , antidépresseurs …? Injection IA : -corticoïdes (srt efficaces chez patient agés) -acide hyaluronique

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique Les orthèses -plantaires : soutien arche interne ( diminution torsion tibiale ext.) -strapping péri-rotulien (peu durable …) -genouillère rotulienne ( parfois aggravation D+ , tr. vasculaires ) -brace sous-rotulien ( efficacité incertaine )

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique Les conseils de pratique sportive -Tout ce qui n’est pas douloureux est permis …et même conseillé -Sport de « rodage en décharge » à essayer : vélo , rameur , crawl … -Adaptation de la pratique « habituelle » en fonction de la D+

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique La rééducation : Principes généraux -Etirements des ischio-jambiers et parfois du quadriceps -Récupérer l’extension -Renforcement du quadriceps ( vaste interne ) -Détente de ARE -Travail isocinétique …à adapter en fonction de la situation

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique La chirurgie -Prudence : .Eviter la chirurgie si pas d’ anomalies anatomiques .Eviter si anomalies anatomiques non sympto. -Donc : Indication chirurgicale = -Rotule douloureuse .sur une anomalie anatomique cohérente .après échec d’ un traitement conservateur bien conduit prolongé , voire d’ une période d’ abstention thérapeutique de 6 mois -Luxations récidivantes -Gros troubles de torsion tibiale externe

Les rotules douloureuses : Attitude thérapeutique La chirurgie : Techniques -lavage articulaire -shaving -perforation Pridie -section ARE ( + ou – étendu ) -retente des éléments internes ( ARI , vaste interne ) -Transposition TTA ( vers le dedans , le haut ou le bas ) -Ostéotomie tibiale supérieure de dérotation (torsion tibiale > 50°) -(trochléoplastie) -greffes en mosaïques -prothèse -patellectomie

Les souffrances fémoro-patellaires Aucune corrélation symptômes / importance lésions chondrales Nombreuses étiologies Tableau clinique très évocateur Bilan imagerie qui recherche surtout « la cause » plus que les lésions Approche thérapeutique variée …peu chirurgicale sauf en cas de luxation récidivante