Les chambres à cathéter implantables Dispositifs veineux implantables

Définition Système implantable placé sous la peau permettant l’accès cutané au cathéter

Utilisation Perfusions Administration de médicaments Transfusions Prélèvements sanguins Nutrition parentérale

Indications Traitement de longue durée (cancer, mucoviscidose, hémophilie…) Accès répétés au réseau veineux

Caractéristiques Dispositif médical composé de: une chambre un septum un cathéter central une jonction chambre-cathéter

1500 à 2000 ponctions tolérées par le septum Durée de vie:plusieurs années

Décision de pose de DVI D'ordre thérapeutique: chimiothérapie,nutrition parentérale, ATB, antalgique, polytransfusion D'ordre humain: état clinique, capital veineux, niveau d'acceptation des ponctions répétées

Contre-indications à la pose Zones irradiées Zones infectées Zones brûlées Métastases cutanées Troubles majeurs de la coagulation Bactériémie Antécédent de phlébite axillo-sous-clavière

Réalisation de la pose Choix de l'implantation : Intraveineuse (95%)jugulaire ou sous-clavière intra-artérielle intrapéritonéale (rare) intrathécale

Choix du type d'anesthésie Locale Générale: enfant ou chirurgie associée

Préparation préopératoire La prescription dépend de : l'examen clinique, L'interrogatoire, L'analyse des antécédents L'anesthésie envisagée Patient informé Patient préparé psychologiquement Dépilation Douche antiseptique Crème anesthésique locale Bloc ou salle réservée

2 Techniques d'implantation Ponction percutanée Simple La plus fréquente Dr anesthésiste Attention: ponction de la veine SC en dehors de la pince costo-claviculaire

2ème voie d'abord Dénudation chirurgicale Incision (chirurgien) Choix veineux plus large Plutôt réservée en cas d’échec de l’autre abord

IMPLANTATION A la pose: une séquence « rinçage- héparinisation » du cathéter se fait mais de moins en moins L'opérateur vérifie l'existence du reflux sanguin Il rince pour assurer la perméabilité du site Le premier branchement peut être effectué là pour bénéficier de l'anesthésie, pour le confort du patient

Implantation Les sutures du plan superficiel sont souvent résorbables sinon ablation dans les 10 à 12 jours Radiographie pulmonaire de contrôle en fin d'intervention (absence de complication immédiate, situation correcte du dispositif) Carte d'identification du matériel posé avec n° de lot sera remise au patient

POINT DE VUE LEGISLATIF Décret du 29 juillet 2004 relatif au actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier Art. R.4311-7 rôle prescrit: Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin Injections et perfusions à l'exclusion de la première dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages.

SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE Contrôle des paramètres cliniques Absence de saignement des sutures, d'hématome, de douleur, de signes locaux d'inflammation, d'oedème du membre supérieur Absence de fièvre, survenue de douleur thoracique ou dyspnée (pneumothorax pouvant apparaître jusqu'à la 48ème heure) A distance, cicatrisation de la plaie

MANIPULATION Sécurité du soignant Utilisation de dispositifs médicaux sécurisés: aiguille de Huber sécurisée, gripper sécurisé Orthèse de protection pour dépiquer si aiguille non sécurisée

Exemple de dispositif de sécurité pour dépiquer avec une aiguille non sécurisée

MANIPULATION Sécurité du patient: Aiguille à biseau tangentiel, petit diamètre (22G ou 20G) *Aiguille de plus grand diamètre: réservée aux produits sanguins (19G)seulement Longueur de l'aiguille selon l'épaisseur du septum et la corpulence du patient Seringue de volume égal ou supérieur à 10 ml (sauf BD SalineTM diamètre ≥1,5 cm)

MANIPULATION ET ENTRETIEN RESPECT DES MESURES D'ASEPSIE QUALITE DES MANIPULATIONS

GESTE INVASIF: pose de l’aiguille Lavage mains ou SHA Vérifier l’état cutané Prévenir la douleur (sollicitation de prescription d'EMLA à poser 1h30 avant) Masque pour IDE et patient Habillage: surblouse non stérile si patient isolé ou infecté, charlotte Antisepsie 5 tps: mains nues ou gants jetables(4tps) puis à gants stériles (tps5)

POINTS CLES DE L'ACCES AU DISPOSITIF Maintenir la chambre entre deux doigts Introduire perpendiculairement l'aiguille au centre de la chambre, traverser le septum Varier le point de ponction Orienter le biseau de l’aiguille vers le cathéter Rechercher un reflux sanguin Vérifier la perméabilité avec injection de chlorure de sodium isotonique (NaCL 0.9%),brancher la ligne de perfusion

PANSEMENT Pansement stérile hermétique transparent posé sur zone désinfectée sèche Visualisation point de ponction recommandé Réfection du pansement : Minimum 48h mais porté à 8 jours si absence de décollement ou souillure (habillage idem pose aiguille) 8 jours est le plus pratiqué (et recommandé) après débranchement, pansement de propreté quelques heures puis plus rien

MANIPULATION LIGNES VEINEUSES Aseptique (lavage mains/SHA) Respect du système clos Manipulations réduites au maximum Changement des tubulures et rampes : 72 à 96 h Administration de produits sanguins ou soluté lipidique: tubulure changée après passage du produit

Rampe fixée ou protégée Manipulation avec compresses stériles et antiseptique alcoolique, port du masque Changement de bouchon à chaque utilisation Bionecteur, valve bi-directionnelle

PREPARATION DES PERFUSIONS Montage de la ligne principale aseptique Hotte à flux laminaire pour montage ligne, préparation des traitements ou préparation en stérile

Chimiothérapie Nutrition parentérale: Préparation en unité centralisée

Prélèvement sanguin Masque soignant, soigné Prélèvement proximal sur robinet 3 voies ou valve bi-directrionnelle Port de gants, manipulation avec compresses stériles imprégnées d’antiseptiques alcoolique Utilisation d’un système type vacutainer Purger puis prélever les autres tubes Rincer avec 10ml Nacl 0,9%, 3 poussées

RETRAIT DE L'AIGUILLE Après toute perfusion unique A la fin du traitement pour cure de chimiothérapie Tous les 8 jours en cas de perfusion continue Aiguille retirée en exerçant une pression positive

LA PRESSION POSITIVE Rincer à la seringue de sérum physiologique 10 ml, actionner le piston en 3 poussées Ne pas effectuer de rinçage avec une poche de soluté Retirer l'aiguille tout en finissant d'injecter les derniers ml de rinçage, pansement 1h Aiguille sécurisée sinon dispositif protecteur

ENTRETIEN DU DISPOSITIF Rinçage au sérum physiologique avant toute injection ou perfusion Entre deux solutés A la fin du traitement But : éviter les interactions médicamenteuses,les risques de précipités dans la chambre

COMPLICATIONS EN DEHORS DE LA PERIODE POST-OPERATOIRE IMMEDIATE : STRICTEMENT INDOLORE DISPOSITIF DOULOUREUX = CATHETER PATHOLOGIQUE

COMPLICATIONS PERI-OPERATOIRES Hématome au point de ponction Pneumothorax Hématome de la poche sous-cutanée, désinsertion de chambre, déhiscence de plaie

EXEMPLE D'HEMATOME

INFECTIONS Facteurs de risques: age, agranulocytose, traitement immunosuppresseur Contamination: pose, ponction de la chambre, manipulation des tubulures Infection locorégionale ou disséminée Traitement : ATB, drainage chirurgical, retrait du DVI

EXTRAVASATION Complication grave, invalidante Drogues cytotoxiques : risque de nécrose cutanée Peut survenir : mauvais repérage du septum, désunion raccord chambre-cathéter, injection sous pression dans un système obstrué entraînant une rupture du cathéter ou une porosité du septum

EXTRAVASATION Signes cliniques lors de l'injection : Douleur Rougeur Empâtement Oedème Rapidement extensifs Surveillance impérative lors d'une perfusion réputée dangereuse Avis médical

PROTOCOLE EN CAS D'EXTRAVASATION Arrêter la perfusion sans retrait de l’aiguille (Huber ou gripper) Aspirer 3 à 5 ml … de sang (et/ou produit) Délimiter la zone au feutre Avis médical urgent Injecter par l'aiguille 5 à 10 ml de sérum physiologique pour diluer le médicament Aspirer par voie SC le maximum de liquide infiltré

Administration d'un antidote spécifique, pansement chaud ou froid selon prescription Vérifier les paramètres et les signes cliniques Transmissions * Un kit d'urgence présent dans le service * Traitement chirurgical en urgence par aspiration et lavage

OBSTRUCTION Thrombus, précipités médicamenteux, Dépôts lipidiques Prévention : rinçage au sérum physiologique NE JAMAIS DESOBSTRUER SOUS PRESSION Vérifier la position de l’aiguille Manoeuvre d’aspiration-injection douce avec seringue remplie avec 7ml de Nacl à 0,9%

Si échec, retirer l’aiguille, Poser une nouvelle aiguille purgée Si échec, avis médical, contrôle radiologique Sur prescription, utilisation de solution fibrinolytique (Urokinase) laissée en place d’une durée variable (1h à 24h) Si désobstruction, récupérer la solution fibrinolytique et rincer.

THROMBOSES VEINEUSES Signes suspects : Douleur Oedème empâtement local Existence d'une circulation collatérale superficielle Traitement anticoagulant : héparine

ULCERATIONS, NECROSES CUTANEES Liées à: Défaut de cicatrisation après la mise en place du site Ulcération tardive en regard du boîtier et/ou coudure du cathéter

COMPLICATIONS RARES Rupture du cathéter avec risque d'extravasation et embolisation de l'extrémité distale Cause possible : pincement du cathéter dans l'espace costo-claviculaire SIGNE D'ALERTE : nécessité de mobiliser le bras pour réaliser une perfusion stable Migration du cathéter après désolidarisation de la chambre

4 INDICATEURS DE BON FONCTIONNEMENT Reflux veineux présent Débit adapté de perfusion Absence de douleur spontanée ou à l’injection Injection à la seringue aisée

INFORMATION DU PATIENT Intérêts: confort, autonomie Lieux d’implantation, conditions et matériel Rencontre avec d’autres patients porteurs de DVI

HABITUDES DE VIE...

SUIVI DU SITE DANS LA VIE COURANTE PAS DE CONTRE-INDICATION : Bains et douches après cicatrisation Ceinture de sécurité Portique de détection aéroport VEILLER A : Éviter les sports trop violents Signaler le port d'un DVI lors d'exploration médicale

PROGRAMME EDUCATIF Carnet de surveillance, fiche d'identification donnés aux patients après la pose Savoir détecter les premiers signes de complication On ne rince pas les DVI non utilisés, quelle que soit la durée Savoir réaliser lui-même un examen personnel de la zone d'implantation

ABLATION DU DVI Information du motif de la dépose : fin de traitement, inflammation, intolérance... Conditions d'asepsie chirurgicale comme pour la pose * Retrait du matériel si durée de suspension du traitement supérieure à 6 mois ( selon certains médecins)