Achour DEGHRAR Centre hospitalier de Soissons Lésion du nerf musculo-cutané au niveau de la jambe après entorse bénigne de la cheville Achour DEGHRAR Centre hospitalier de Soissons

Anatomie Le nerf musculo cutanée (L5-S1-S2) est une branche du nerf sciatique poplité externe (1). Il traverse le compartiment antéro externe de la jambe entre les muscles péroniers latéraux et le muscle extenseur commun des orteils. Il abandonne dans son trajet des branches nerveuses pour les muscles péroniers Au niveau du tiers distal de la jambe il perfore la cloison inter musculaire, puis l’aponévrose jambière, pour devenir sous-cutanée au niveau du tiers inférieur de la jambe. Cette perforation se fait à 10 cm au)dessus de la pointe de la malléole externe dans le sillon qui sépare les muscles péroniers latéraux du muscle extenseur commun des orteils Le nerf se divise ensuite en sous-cutanée en deux branches (branche interne et externe). Cette division se fait à 6,4 cm au-dessus de la pointe de la malléole externe dans 98% des cas (2-3). Parfois cette division s’effectue sous l’aponévrose jambière et les deux branches interne et externe perforent séparément l’aponévrose. La branche interne à 12,5 cm en moyenne au-dessus de la pointe de la malléole externe et la branche externe à 4,5 cm (4). La branche externe se dirige vers le troisième espace inter-métatarsien et se divise en deux rameaux : cutanée dorsale externe destinée au troisième orteil et un rameau cutanée dorsale interne destinée au quatrième orteil. La branche interne se dirige en avant et en dedans vers le bord interne et la face dorsale du pied. Elle se divise en trois rameaux : externe, moyen et interne. Chaque rameaux va se diviser à son tour en deux petites branches nerveuses.

Facteurs favorisants la compression du nerf musculo-cutanée en cas de traumatisme 1- Orifice aponévrotique fermé Le nerf adhère fortement à l’aponévrose jambière. Il devient vulnérable aux tractions générées par les entorses ou les fractures-luxation de la cheville par exemple. 2- Orifice Large Lorsque cette orifice et supérieur à 15 mm, il correspond à un défect aponévrotique qui favorise la survenue d’une hernie musculaire pouvant comprimer le nerf (5).

Facteurs favorisants la compression du nerf musculo-cutanée en cas de traumatisme Tunnel intra-aponévrotique 3- Tunnel aponévrotique Le nerf passe parfois à travers l’aponévrose jambière dans un tunnel mesurant quelques millimètres. Quand ce tunnel mesure plus de 3 cm, il peut être responsable d’une irritation mécanique par un traumatisme ou par un oedème post traumatique (6).

Diagnostic Traitement Styf (6) a décrit trois manoeuvres cliniques permettent d’orienter le diagnostic : La première manœuvre consiste à mettre la cheville en flexion dorsale active, associée à une éversion contre résistance de l’avant pied. Pendant ce temps l’examinateur palpe le nerf musculo-cutanée au niveau de son émergence du fascia-lata comme décrit sus-dessus. Dans la moitié des cas on retrouve un renflement herniaire musculaire. Dans le deuxième manœuvre, la cheville et mise en flexion plantaire passive associée à une inversion de l’avant-pied. La percussion sur le trajet du nerf musculo-cutanée réveille des douleurs et des paresthésies dans 100% des cas. Si après trois semaines la symptomatologie persiste, le traitement est chirurgical avec la réalisation d’une aponévrotomie associée à une libération du nerf musculo-cutanée (3). Il existe des variations anatomiques décrites par Adkisson (7) : voire schémas. Dans ce cas, il faut individualiser les deux branches du nerf musculo-cutanée avant de faire l’aponévrotomie pour éviter les lésions nerveuses iatrogènes.

Bibliographie 1- Sarrafian KS, Kelikian RS. Nerves. Nerves foot ankle descriptive topographic functionnal.. Lippincot William & Wilkins Compagny. Third edition 2011: 381-427. 2- Blair JM, Botte MJ. Surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the ankle and foot. Clin Orth and Related Research 1994;305:229-238 3- Suchon LC, Baxter DE. Neuropathies of foot and ankle in the athletes. Clinics in Sport Medecine 1990;(9):489-509. 4- Sourkes M, Stewart JD. Common peroneal neuropathy. A study of selective motor and sensory involvement. Neurology 1991;(41):1029-1033. 5- Garfin S, Mubarak SJ, Owen CA. Exertioanal anterolateral-compartment syndrome. Case report with fascial defect, muscle herniation and superficial peroneal-nerve entrapment. J Bone Joint Surg 1977;59A:404-405. 6- Styf J. Entrapment of the superficial peroneal nerve. Diagnosis and results of decompression. J Bone Joint Surg 1989;71B:131-135. 7- Adkisson DP, Bosse MJ, Gaccione DR. Anatomical variations in the course of the superficial peroneal variations in the course of superficial peroneal nerve. J Bone Joint Surg 1991; (73A): 112-114.