RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE

Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcanéum (4-6 cm). Les ruptures sont souvent effilochées. Les signes cliniques : - une dépression est visible sur le trajet du tendon - si on a un œdème, une dépression est perçue à la palpation - perte de l’équin physiologique - la flexion plantaire contre résistance est impossible (signe de Brunet – Guedj), mais la flexion active est possible couché ! - l’appui est impossible sur la pointe du pied - signe de Thompson (la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)

LES TRAITEMENTS Traitement orthopédique Traitement chirurgical - plâtre cruro-pédieux, le pied en flexion plantaire - changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire - reprise progressive de l’appui (avec le talon surélevé et dégressif durant 4 semaines - rééducation du triceps sural avantages - pas d’anesthésie - pas d’hospitalisation inconvénients - longueur du traitement (coopération +++) - troubles trophiques - ruptures itératives (10 à 15 %) La cicatrice est souvent épaisse, fibreuse ou nodulaire. Traitement chirurgical - suture chirurgicale + renfort - plâtre pendant 6 semaines, dont 3 en équin

avantages - vision directe de la qualité de la suture - tension adéquate - peu de ruptures itératives (2 %) inconvénient - risques cutanés (15 %) dont 2 à 3 % graves évolution - cicatrisation 6 à 8 semaines - rééducation - reprise progressive des appuis complications - nécrose cutanée - ruptures itératives sutures percutanées = tennoraphie Introduction d’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les 2 extrémités du tendon rompu. - appui partiel - mobilisation précoce - orthèse de protection - lésions possibles du nerf sural - ruptures itératives (4 à 10 %) - risque infectieux

Traitement fonctionnel Orthèse pied en équin - appui partiel - mobilisation précoce - prudence et coopération des patients +++ - taux de ruptures itératives : 10 % Permet une meilleur cicatrisation collagénique. Indications Traitement orthopédique : ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement orthopédique ou fonctionnel : quand contre indication pour la chirurgie dépend de la volonté du patient Sutures par mini-incision (tennoraphie) : quand sujet jeune Chirurgie conventionnelle : - ruptures vues tardivement (> 8 jours) - désinsertions calcanéennes - sportifs de haut niveau Complication redoutée de la chirurgie : nécrose cutanée, puis surinfection et nécrose du tendon

PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL Phase post-opératoire : J1 à J45 principes - 3 semaines avec plâtre, pied en équin, sans appui - 3 semaines avec plâtre, pied à 90°, sans appui Avant toute technique, il faut une mise en flexion du genou > 90° entre S1 et S4, de 60 et 90° entre S2 et S5, et de 30 à 60° entre S3 et S6. Remarque : le plâtre fenêtré permet de surveiller la cicatrice prise en charge trophique - anticoagulant systématique - mise en déclive + contraction statique sous plâtre - surveillance de la cicatrice : désunion, écoulement, inflammation - entretien des articulations laissées libres - techniques d’irradiation de la chaîne postérieure à partir des membres supérieurs - SETE du triceps sous plâtre avec courant de basse fréquence (J30) - contractions actives sous maximales contre résistance dosée en flexion de genou - travail des muscles de la cuisse - déambulation avec 2 CA sans appui (mettre une talonnette du côté opposé pour le passage du pas)

Phase post-opératoire : J45 à J75 principes - ablation du plâtre à J45 et mise en place d’une orthèse talonnière pendant 3 semaines avec reprise d’appui sur 15 jours - diminution progressive de la hauteur de l’orthèse talonnière de 10 mm par semaine : garder ensuite un chaussage avec talon surélevé - pendant cette phase, interdire tout appui monopodal sur la pointe du pied opéré - récupérer progressivement l’extension du genou associée à la flexion dorsale du pied les techniques - lutte contre les adhérences cicatricielles et les plans de glissement péri-tendineux : massage, pression glissée superficielle, mobilisation du tendon et annexe - récupération de la flexion dorsale de la tibio-tarsienne, contracter – relâcher, balnéothérapie, mobilisation passive, spécifique, globale des articulations du pied, genou fléchi - mise en tension mécanique progressive du tendon à partir des techniques de renforcement musculaire et début de pliométrie (= mise en étirement du tendon {= excentrique} suivi d’un travail concentrique) - technique de reprise d’appui progressive

Phase post-opératoire : > J75 principes - marche avec des talons surélevés et début de marche sur la pointe des pieds à J90 - ne pas effectuer de contraction maximale volontaire en position d’étirement du tendon avant J90 - insister sur la flexion dorsale de la tibio-tarsienne, genou tendu - travail postural - travail proprioceptif - entraînement pliométrique - reprise du footing à partir de J90 et du sport à M6

PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE principes généraux - immobilisation plâtrée 4 à 6 semaines en équin de gravité, appui interdit - puis 4 à 6 semaines pied à angle droit, appui progressif autorisé à l’ablation du plâtre - port de talonnette pendant 4 semaines, avec une hauteur que diminue progressivement - risque majeur de rupture itérative dans les 2 mois suivants - pas de marche sur la pointe des pieds avant 6 mois - les inconvénients sont souvent un allongement du tendon d’Achille, responsable de la flexion dorsale de la tibio-tarsienne et d’une amyotrophie du mollet Phase 1 : J0 à J60 = phase d’immobilisation plâtrée idem précédent

Phase 2 : J60 à J90 = phase post-opératoire - phase critique de la rééducation (rupture itérative est à son maximum) - interdit au début : montée sur la pointe des pieds, marche pied nu - grande prudence à la montée et descente d’escaliers - mécanisation progressive du tendon à partir de techniques de renforcement en décharge (analytique, global) - pas de déficit de la flexion dorsale Phase 3 : > J90 = phase de récupération fonctionnelle - récupération musculaire - défaut de propulsion de la marche et à la course - reprise du sport au 10ème mois