ED Métabolisme des lipoprotéines Françoise Maupas-Schwalm Biochimie clinique DCEM1 - 2010

TG Voie métabolique des lipides exogènes (cycle entéro-hépatique) FOIE chylomicron TG CII B 48 E LPL AG A Tissus Plasma HDL remnant A1 LDL-R Rc remnants entérocytes intestinale Lumière C AI CE PL Alimentation Bile Micelles Voie endogène Lymphe LP

Classification classique internationale de Fredrickson Le bilan suivant sera considéré comme normal CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) Classification classique internationale de Fredrickson Type I : élévation des chylomicrons Type II IIa : élévation des LDL IIb : élévation des LDL et VLDL Type III : élévation des IDL Type IV : élévation isolée des VLDL Type V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL

Rôles des apoprotéines Rôle structural dans la constitution des lipoprotéines Apo B B100 : VLDL, IDL, LDL B48 : chylomicrons Hyperlipidémie de type IIA La plus fréquente des maladies géniques mono factorielles 1 sujet sur 500 est hétérozygote athérosclérose et atteinte cardio-vasculaire plus ou moins grave selon l’âge ; Signes cliniques évocateurs (sujet jeune) : gérontoxon (arc cornéen), xanthélasma, xanthomes tendineux ou plans cutanés. cholestérolémie : 3 à 5 g/L (7,7 à 13 mmol/L).

Lipides Insolubles en milieu aqueux Couplés à des protéines, les apoprotéines, dans le sang circulant (lipoprotéines = macromolécules amphipatiques) Sérum albumine : transporte les AG dans le sang circulant Lipoproteine X : hypercholestérolémie cholestatique

Le bilan suivant sera considéré comme normal rapport Le bilan suivant sera considéré comme normal CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) Hypertriglycéridémie isolée (IV) : 10 % des cas En général, favorisée par l’alcool, le sucre, le surpoids Forme majeure (familiale) 12 à 15 g/L de TG Risque de pancréatite aiguë

IIa : Défaut du LDL-R : Conséquences Diminution du rétro-contrôle négatif sur l’HMG-CoA réductase Augmentation de la synthèse du cholestérol Augmentation du taux de LDL-C plasmatique Augmentation de la pénétration des LDL dans l’intima vasculaire Athérogenèse Aspect du sérum après décantation Transparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible) Opalescent (VLDL?) Lactescent (Chylo?) Dépot Sens de migration Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDL β pré-β α

AG libres : SA Lipides exogènes : chylomicrons

Classification classique internationale de Fredrickson Type I : élévation des chylomicrons Type II IIa : élévation des LDL IIb : élévation des LDL et VLDL Type III : élévation des IDL Type IV : élévation isolée des VLDL Type V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL Aspect du sérum après décantation Transparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible) Opalescent (VLDL?) Lactescent (Chylo?)

Les lipoprotéines sont des mélanges hétérogènes de lipoparticules Lipoprotéines : définies par leur densité; lipoparticules : définies qualitativement par contenu en apolipoprotéine Lp AI ≈ HDL Lp (a) : très athérogène, facteur de risque indépendant CV (si > 0,3 g/L)

Le bilan suivant sera considéré comme normal CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) EAL : à jeun (12 H) sur sérum (tube sec) Aspect du sérum après décantation Triglycérides totaux Cholestérol total HDL cholestérol Calcul du LDL cholestérol

Rôle structural dans la constitution des lipoprotéines Apo B B100 : VLDL, IDL, LDL B48 : chylomicrons En dehors de tout traitement hypolipémiant, une cible d'Apo B < 0,9 g/l est à peu près équivalente à un LDLc < 1 g/l.

Le bilan suivant sera considéré comme normal CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) Dépot Sens de migration Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDL β pré-β α

Certains béta-bloquants : diminuent les HDL et augmentent les TG Corticothérapies : augmentent le CT et les TG Progestatifs : peuvent augmenter les TG Thiazidiques : peuvent augmenter surtout les TG et un peu le CT Oestrogènes : effet protecteur en augmentant les HDL, diminuant les LDL et la Lp (a)

Hyperlipidémie mixte (IIb) Le taux de LDL-C est fonction du nombre de FDR CV + 1 FDR : âge >50 ans ♂ ou > 60 ans ♀; ATCD CV; tabac; HTA; diabète type 2; HDL<0,4g/L. – 1 FDR : HDL > 0,6 g/L Absence de FDR : LDL-C < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) 1 FDR : LDL-C < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) 2 FDR : LDL-C < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) Plus de 2 FDR : LDL-C < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) Si ATCD de maladie CV : LDL-C < 1 g/l (2,6 mmol/l) Hyperlipidémie mixte (IIb)

Recommendations Afssaps 2005 Le traitement diététique est la base de la prise en charge des patients dyslipidémiques. La prescription de médicaments hypolipémiants, en complément du traitement diététique, n’est justifiée que si la diminution souhaitée de LDL- cholestérol dans le sang n’est pas atteinte au-delà de 3 mois d’un régime diététique bien conduit. Le traitement médicamenteux débute habituellement par les posologies les plus faibles. Comme tout médicament, les hypolipémiants, et notamment les statines, peuvent exposer à des effets indésirables graves. L’obtention de l’objectif thérapeutique ne doit pas se faire au prix d’un traitement mal dosé ou mal toléré. En pratique courante, la prescription de statine ne doit jamais être systématique et le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patient, notamment lorsque de fortes doses ou une association sont envisagées.